2) саркоидозом
3) облитерирующим бронхиолитом
4) легочным фиброзом (+)
При подозрении на бронхиальную астму ключевым объективным признаком является вариабельное ограничение экспираторного воздушного потока. Оно подтверждается выявлением обструкции при спирометрии с ее значимым уменьшением после ингаляции бронходилататора, повышенной вариабельностью пиковой скорости выдоха либо положительной бронхопробой. Если признаки бронхиальной обструкции отсутствуют, диагноз астмы не может считаться подтвержденным, поэтому необходимо исключать заболевания с иным типом вентиляционных нарушений.
Наиболее обоснованным направлением дифференциальной диагностики в этой ситуации является легочный фиброз — интерстициальное поражение легких, вызывающее рестриктивный тип вентиляционной недостаточности. Для него характерны снижение общей емкости легких и жизненной емкости легких при нормальном или повышенном отношении ОФВ1/ФЖЕЛ, уменьшение диффузионной способности легких по монооксиду углерода, мелкопузырчатые крепитирующие хрипы и интерстициальные изменения при компьютерной томографии высокого разрешения. Таким образом, отсутствие обструкции при наличии одышки и дыхательных симптомов делает необходимым поиск фиброза, а не трактовку жалоб как астмы без функционального подтверждения.
Бронхоэктазы, саркоидоз и облитерирующий бронхиолит также могут входить в дифференциальный ряд, однако чаще сопровождаются признаками поражения бронхов, фиксированной обструкцией, рецидивирующими инфекциями или специфическими изменениями на КТ. При фиброзе ведущим механизмом является утрата растяжимости легочной ткани и нарушение диффузии газов, а не сужение бронхов.
| Признак | Бронхиальная астма | Легочный фиброз |
|---|---|---|
| Основной тип нарушения вентиляции | Вариабельная бронхиальная обструкция | Рестрикция вследствие снижения растяжимости легочной ткани |
| Спирометрия | Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ с обратимостью после бронходилататора | Снижение ФЖЕЛ и общей емкости легких при нормальном или повышенном ОФВ1/ФЖЕЛ |
| Ответ на бронходилататор | Обычно выраженный; возможна нормализация показателей | Не приводит к устранению рестриктивного дефекта |
| Диффузионная способность легких | Чаще сохранена или повышена | Обычно снижена, особенно при распространенном интерстициальном процессе |
| Аускультативные признаки | Вариабельные сухие свистящие хрипы, удлиненный выдох | Мелкопузырчатые инспираторные хрипы типа липучки |
| Компьютерная томография | Специфических структурных изменений может не быть | Ретикуллярные изменения, матовое стекло , тракционные бронхоэктазы, при продвинутом процессе — сотовое легкое |
Отсутствие обструкции в одном исследовании не исключает астму, поскольку нарушение воздушного потока может быть интермиттирующим. При сохраняющемся клиническом подозрении спирометрию повторяют во время симптомов, оценивают вариабельность пиковой скорости выдоха или проводят бронхопровокационный тест. Одновременно выявление рестрикции и снижения диффузионной способности требует обследования на интерстициальное заболевание легких, прежде всего компьютерной томографии высокого разрешения.