2) ингибиторов АПФ (+)
3) блокаторов α-адренорецепторов
4) блокаторов β-адренорецепторов
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратами нефропротективной терапии при сахарном диабете и хронической болезни почек, особенно при наличии артериальной гипертензии и альбуминурии категорий A2–A3. Они уменьшают образование ангиотензина II, вызывают преимущественное расширение выносящей артериолы клубочка и снижают внутриклубочковое давление. В результате уменьшается фильтрация альбумина через повреждённый гломерулярный барьер, снижается протеинурия и замедляется прогрессирование диабетической болезни почек.
Антиальбуминурический эффект ингибиторов АПФ дополняется контролем артериального давления и снижением сердечно-сосудистого риска. Петлевые диуретики применяют главным образом при отёках и гипергидратации, а блокаторы α- и β-адренорецепторов могут использоваться для коррекции артериальной гипертензии по специальным показаниям, но не относятся к базовой терапии, направленной на уменьшение альбуминурии. При непереносимости ингибитора АПФ, например из-за кашля или ангионевротического отёка, обычно рассматривают блокатор рецепторов ангиотензина II.
Перед назначением и после увеличения дозы необходимо контролировать концентрацию креатинина и калия в сыворотке, обычно в течение 2–4 недель. Умеренное повышение креатинина возможно вследствие изменения внутриклубочковой гемодинамики; увеличение более чем на 30% требует оценки гиповолемии, применения нефротоксичных препаратов, стеноза почечных артерий и пересмотра лечения. Одновременное назначение ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II для усиления нефропротекции не рекомендуется из-за риска острого повреждения почек и гиперкалиемии.
| Показатель | Критерий | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| A1 — нормальная или минимально повышенная альбуминурия | Альбумин/креатинин мочи <30 мг/г (<3 мг/ммоль) | Риск прогрессирования ХБП относительно ниже; необходимы контроль диабета, артериального давления и повторная оценка по показаниям. |
| A2 — умеренно повышенная альбуминурия | 30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль) | Маркер поражения почек и повышенного сердечно-сосудистого риска; при сахарном диабете, особенно на фоне гипертензии, показана терапия блокаторами ренин-ангиотензиновой системы. |
| A3 — значительно повышенная альбуминурия | >300 мг/г (>30 мг/ммоль) | Высокий риск прогрессирования ХБП; требуется назначение ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II в максимально переносимой дозе и наблюдение нефролога по показаниям. |
| Подтверждение альбуминурии | Повторное выявление повышенного отношения альбумин/креатинин в двух из трёх образцов | Следует исключить временные причины: лихорадку, интенсивную физическую нагрузку, инфекцию мочевых путей, декомпенсацию гипергликемии и неконтролируемую гипертензию. |
| Цель терапии | Снижение альбуминурии и достижение индивидуального целевого артериального давления | Ингибитор АПФ титруют до максимально переносимой дозы при сохранении контроля калия и функции почек. |
| Безопасность лечения | Контроль креатинина и калия через 2–4 недели после начала или увеличения дозы | Значимое повышение креатинина, гиперкалиемия или симптомная гипотензия требуют поиска обратимых причин и коррекции терапии. |
Альбуминурия служит не только лабораторным признаком поражения клубочков, но и независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Эффективность лечения оценивают по динамике отношения альбумин/креатинин в моче, функции почек и уровню артериального давления. Нефропротекцию дополняют оптимизацией гликемии, ограничением избытка натрия, отказом от курения и применением других средств с доказанной пользой при диабетической болезни почек по показаниям.