2) 100-200
3) 200-400 (+)
4) 400-600
Начальная лечебная доза витамина B12 при В12-дефицитной анемии составляет 200–400 мкг в сутки, обычно препарат вводят парентерально, поскольку дефицит нередко связан с нарушением всасывания в желудке или подвздошной кишке. Такая терапия направлена на быстрое восполнение тканевого дефицита кобаламина и восстановление нормального синтеза ДНК в клетках костного мозга.
Недостаток витамина B12 нарушает превращение метилмалонил-КоА и обмен фолатов, что приводит к дефекту синтеза тимидилата и мегалобластному кроветворению. Для него характерны макроовалоцитоз, увеличение среднего объёма эритроцита, гиперсегментация нейтрофилов, непрямая гипербилирубинемия и повышение лактатдегидрогеназы вследствие неэффективного эритропоэза. В отличие от изолированного дефицита фолатов, В12-дефицит может сопровождаться неврологическими нарушениями: парестезиями, нарушением вибрационной и глубокой чувствительности, атаксией и когнитивными расстройствами.
Лабораторно диагноз подтверждают снижением концентрации витамина B12 в сыворотке, а при сомнительном результате — повышением метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Фолиевую кислоту не следует назначать до исключения В12-дефицита: она способна улучшить показатели крови, но не предотвращает прогрессирование неврологических осложнений.
| Признак | В12-дефицитная анемия | Фолатодефицитная анемия | Железодефицитная анемия |
|---|---|---|---|
| Эритроцитарные индексы | Макроцитоз, обычно MCV >100 фл, макроовалоциты | Макроцитоз и макроовалоцитоз | Микроцитоз, гипохромия, сниженный MCV |
| Мазок периферической крови | Гиперсегментированные нейтрофилы, анизопойкилоцитоз | Гиперсегментированные нейтрофилы, сходные морфологические изменения | Гипохромные эритроциты, анизоцитоз, возможны мишеневидные формы |
| Концентрация витамина или микроэлемента | В12 обычно <150–200 пмоль/л; при пограничных значениях необходимы дополнительные тесты | Снижение фолата в сыворотке или эритроцитах | Снижение ферритина и насыщения трансферрина железом |
| Метаболические маркеры | Повышены метилмалоновая кислота и гомоцистеин | Повышен гомоцистеин, метилмалоновая кислота обычно нормальная | Метилмалоновая кислота и гомоцистеин обычно не повышены |
| Неврологические проявления | Возможны фуникулярный миелоз, парестезии, атаксия, когнитивные нарушения | Для изолированного дефицита нехарактерны | Не являются типичным проявлением; возможны слабость и астения |
| Наиболее характерные причины | Пернициозная анемия, резекция желудка или подвздошной кишки, мальабсорбция, строгая веганская диета | Недостаточное питание, алкоголизм, беременность, приём антагонистов фолатов | Хроническая кровопотеря, повышенная потребность, недостаточное поступление или всасывание железа |
| Принцип начальной терапии | Парентеральный витамин B12 в дозе 200–400 мкг/сут с последующим переходом на поддерживающую схему | Фолиевая кислота после исключения В12-дефицита | Препараты железа с коррекцией причины дефицита |
Эффективность лечения оценивают по появлению ретикулоцитарного ответа обычно на 5–8-й день и последующему повышению гемоглобина. Неврологическая симптоматика регрессирует медленнее и при позднем начале терапии может стать необратимой. После купирования анемии необходимо установить причину дефицита, особенно исключить аутоиммунный гастрит и нарушение всасывания. Конкретный препарат, путь введения и длительность поддерживающего лечения определяют с учётом тяжести анемии, наличия неврологических проявлений и действующих клинических рекомендаций.