2) Эпштейна-Барр вирусной
3) аденовирусной
4) ВИЧ
Правильный ответ — менингококковая инфекция, особенно её инвазивная форма — менингококцемия. Сыпь возникает вследствие бактериемии, повреждения эндотелия сосудов и действия эндотоксина Neisseria meningitidis, что приводит к активации воспалительных медиаторов, тромбоцитопении и нарушениям коагуляции. Поэтому первоначальные пятна и петехии быстро становятся не исчезающими при надавливании геморрагическими элементами, крупными пурпурными очагами, иногда с некрозом.
Быстро прогрессирующая петехиально-пурпурная сыпь на фоне лихорадки, выраженной интоксикации, озноба, артериальной гипотензии или менингеальных симптомов является клиническим признаком возможной генерализованной менингококковой инфекции. Пурпура может быть проявлением диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поэтому её появление означает высокий риск септического шока и полиорганной недостаточности. Диагноз подтверждают выявлением менингококка методом посева или ПЦР крови и/или цереброспинальной жидкости, однако антибактериальную терапию нельзя откладывать до получения результатов исследований.
Для вирусных инфекций, включая инфекционный мононуклеоз, аденовирусную инфекцию и острую ВИЧ-инфекцию, более типична распространённая макулопапулёзная экзантема без столь стремительного перехода в пурпуру и некротические элементы. Оценка характера сыпи должна проводиться одновременно с анализом общего состояния пациента, показателей гемостаза и признаков сепсиса.
| Состояние | Характер сыпи | Сопутствующие признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Менингококцемия | Петехии и пурпура, не бледнеющие при надавливании; быстрое увеличение и слияние элементов, возможен некроз | Лихорадка, токсикоз, гипотензия, менингизм, признаки септического шока | Высокая вероятность инвазивной менингококковой инфекции; требуется неотложное лечение |
| Инфекционный мононуклеоз | Обычно пятнисто-папулёзная экзантема, особенно после назначения аминопенициллинов; геморрагическая сыпь нехарактерна | Ангина, заднешейная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары | Подтверждение: серологические тесты или ПЦР на EBV, общий анализ крови |
| Аденовирусная инфекция | Неспецифическая макулопапулёзная сыпь, обычно без прогрессирующей пурпуры | Фарингоконъюнктивальная лихорадка, ринит, конъюнктивит, кашель | Преимущественно респираторный синдром; признаки сепсиса требуют поиска другой причины |
| Острая ВИЧ-инфекция | Генерализованная розеолёзная или макулопапулёзная экзантема, петехии встречаются редко | Лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, миалгии, язвы слизистых | Диагностика: тест на антиген p24 и антитела с подтверждением; необходим эпидемиологический анамнез |
| Тромбоцитопеническая пурпура | Петехии, экхимозы, слизистые кровотечения; инфекционный экзантемный продром может отсутствовать | Часто нет высокой лихорадки и выраженной интоксикации | Важны общий анализ крови, мазок периферической крови и оценка коагулограммы |
| Сепсис другой этиологии с ДВС-синдромом | Петехии, пурпура, кровоизлияния и ишемические некрозы возможны | Органная дисфункция, гипотензия, метаболический ацидоз, нарушения гемостаза | Требуется поиск источника инфекции и возбудителя; менингококцемию необходимо исключить в первую очередь при молниеносной пурпуре |
При подозрении на менингококковую инфекцию необходима немедленная госпитализация в стационар и начало парентеральной терапии цефтриаксоном или цефотаксимом. Следует обеспечить мониторинг дыхания, кровообращения, диуреза и показателей коагуляции, поскольку состояние может ухудшаться в течение часов. Пациенту показаны капельные меры предосторожности до 24 часов от начала эффективной антибактериальной терапии. Близким контактам проводят химиопрофилактику, а вопрос вакцинации решают с учётом серогруппы возбудителя и действующих национальных рекомендаций.