2) тошнотой или неоднократной рвотой, багрово-синюшным цветом лица пациента, особенно при гиперстенической конституции
3) постепенным развитием неврологической симптоматики, нередко сопровождающимся клинико-тоническими судорогами
4) внезапным началом с сильнейшей головной болью, с выраженным менингеальным синдромом (+)
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) типично манифестирует внезапной интенсивной громоподобной головной болью, которая достигает максимальной выраженности за секунды или минуты. Такой характер боли особенно типичен для разрыва внутричерепной аневризмы и рассматривается как важнейший клинический признак, требующий экстренного исключения САК. К головной боли могут присоединяться тошнота, рвота, фотофобия, кратковременная утрата сознания и судорожный приступ.
Выраженный менингеальный синдром обусловлен попаданием крови в субарахноидальное пространство и раздражением мягкой и паутинной оболочек мозга. Клинически он проявляется ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Брудзинского, гиперестезией и светобоязнью; менингеальные признаки могут становиться более заметными спустя несколько часов после кровоизлияния. При этом грубая очаговая неврологическая симптоматика не является обязательной в дебюте, поскольку кровь первоначально распространяется преимущественно по ликворным пространствам.
При подозрении на САК требуется неотложная нейровизуализация, прежде всего бесконтрастная КТ головного мозга. При отрицательной КТ и сохраняющейся высокой клинической вероятности дальнейшая диагностическая тактика определяется временем от начала симптомов и может включать люмбальную пункцию; после подтверждения кровоизлияния КТ-ангиография или церебральная ангиография используется для поиска источника, прежде всего разорвавшейся аневризмы.
| Состояние | Начало | Характер головной боли | Ключевые отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Субарахноидальное кровоизлияние | Внезапное, максимальная выраженность за минуты | Крайне интенсивная, громоподобная | Менингеальный синдром, рвота, фотофобия, возможное нарушение сознания |
| Внутримозговое кровоизлияние | Острое | Вариабельная, нередко выраженная | Рано формируется очаговый неврологический дефицит, возможны нарушение сознания и признаки внутричерепной гипертензии |
| Ишемический инсульт | Обычно внезапное | Часто отсутствует или умеренная | Доминирует очаговый дефицит: гемипарез, афазия, гемианопсия, атаксия |
| Острый менингит | Чаще в течение часов | Диффузная, выраженная | Лихорадка, менингеальные симптомы, воспалительные изменения цереброспинальной жидкости |
| Мигрень | Чаще постепенное нарастание | Пульсирующая, нередко односторонняя | Фото- и фонофобия, возможна аура, типичный анамнез повторных приступов |
| Гипертоническое неотложное состояние | Вариабельное | Не имеет специфического громоподобного паттерна | Выраженное повышение АД; при поражении органов-мишеней возможна гипертоническая энцефалопатия |
Наиболее опасной причиной спонтанного САК является разрыв мешотчатой внутричерепной аневризмы. После первичного кровоизлияния сохраняется риск повторного разрыва аневризмы, острой гидроцефалии и отсроченной церебральной ишемии, связанной в том числе с вазоспазмом. Поэтому характерная внезапная головная боль даже при относительно сохранном неврологическом статусе требует экстренной диагностики. Сочетание громоподобной боли с признаками раздражения мозговых оболочек является классическим клиническим ориентиром САК.