2) дифтерию ротоглотки
3) аденовирусную инфекцию
4) лакунарную ангину (+)
Описанная клиническая картина наиболее соответствует острому лакунарному тонзиллиту, чаще всего обусловленному β-гемолитическим стрептококком группы А. Для него характерны внезапное начало, высокая лихорадка, головная боль, тахикардия, выраженная гиперемия зева и миндалин, а также гнойно-фибринозные массы в устьях лакун. Налёт обычно имеет серовато-белый или желтоватый цвет, располагается преимущественно на поверхности миндалин и сравнительно легко снимается шпателем, не оставляя кровоточащего дефекта.
Именно характер налёта имеет ключевое дифференциально-диагностическое значение. При дифтерии формируется плотная фибринозная плёнка, которая снимается с трудом, после её удаления слизистая кровоточит; процесс может распространяться за пределы миндалин. Инфекционный мононуклеоз чаще сопровождается генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и появлением атипичных мононуклеаров в крови, а аденовирусная инфекция — ринитом, конъюнктивитом и более распространённым фарингеальным воспалением. Поэтому сочетание высокой лихорадки с локальным легко снимаемым налётом в лакунах поддерживает диагноз лакунарной ангины, однако стрептококковую этиологию следует подтверждать экспресс-тестом или посевом мазка из зева.
| Заболевание | Характер налёта | Сопутствующие признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Лакунарный тонзиллит | Серовато-белый или желтоватый гнойно-фибринозный налёт в устьях лакун, снимается относительно легко, обычно без кровоточивости | Высокая лихорадка, боль при глотании, регионарный шейный лимфаденит, отсутствие выраженного кашля | Экспресс-тест на антиген стрептококка группы А или культуральное исследование мазка |
| Дифтерия ротоглотки | Плотные грязно-серые фибринозные плёнки, снимаются трудно, оставляют кровоточащую поверхность и могут выходить за пределы миндалин | Отёк ротоглотки, болезненность и увеличение шейных лимфоузлов, возможная бычья шея , признаки интоксикации | Микробиологическое исследование на токсигенный штамм Corynebacterium diphtheriae; клиническое подозрение требует немедленной изоляции |
| Инфекционный мононуклеоз | Налёты могут быть массивными, но не имеют типичного ограничения только устьями лакун | Генерализованная лимфаденопатия, выраженная слабость, гепатоспленомегалия, иногда макулопапулёзная сыпь после аминопенициллинов | Атипичные мононуклеары, лимфоцитоз, серологические тесты на EBV |
| Аденовирусная инфекция | Умеренный экссудат возможен, но обычно не доминирует в клинической картине | Ринит, кашель, конъюнктивит, фарингоконъюнктивальная лихорадка | Преобладание катаральных симптомов и двустороннего конъюнктивита; лабораторное подтверждение требуется выборочно |
| Фолликулярный тонзиллит | Мелкие округлые гнойные фолликулы в виде отдельных точек на гиперемированных миндалинах | Лихорадка, выраженная одонтофагия, болезненный передний шейный лимфаденит | Отличается преимущественно точечным, а не сливным налётом в устьях лакун |
| Некротическая ангина Симановского—Венсана | Односторонний грязно-серый некротический налёт, после снятия которого остаётся язвенный дефект | Нередко умеренная лихорадка, неприятный запах изо рта, выраженная асимметрия поражения | Микроскопия отделяемого с выявлением веретенообразных бактерий и спирохет |
При высокой вероятности стрептококкового тонзиллита используют клинические шкалы Centor или McIsaac, учитывающие лихорадку, отсутствие кашля, налёты на миндалинах и болезненность передних шейных лимфоузлов. Антибактериальная терапия показана при подтверждённой или высоко вероятной инфекции Streptococcus pyogenes; препаратами выбора обычно являются пенициллин или амоксициллин при отсутствии противопоказаний. До исключения дифтерии нельзя ограничиваться визуальной оценкой налёта, поскольку заболевание требует срочной специфической терапии и противоэпидемических мероприятий.