2) низком сердечном выбросе после отключения искусственного кровообращения
3) митральной регургитации с отеком легких
4) недостаточности аортального клапана с левожелудочковой декомпенсацией (+)
Баллонная контрпульсация противопоказана при гемодинамически значимой недостаточности аортального клапана. Внутриаортальный баллон раздувается в диастолу, повышая диастолическое давление в аорте и усиливая коронарную перфузию, а непосредственно перед систолой быстро сдувается, уменьшая постнагрузку на левый желудочек. При несостоятельном аортальном клапане диастолическая аугментация увеличивает градиент давления между аортой и левым желудочком, поэтому возрастает объем обратного диастолического кровотока.
Усиление аортальной регургитации приводит к дополнительной объемной перегрузке левого желудочка, повышению его конечного диастолического давления и давления в легочных венах. На этом фоне прогрессируют легочный застой и отек легких, снижается эффективный антеградный сердечный выброс, а потребность миокарда в кислороде может увеличиваться вследствие роста напряжения стенки желудочка. Поэтому при левожелудочковой декомпенсации потенциальный эффект предсистолического снижения постнагрузки не компенсирует неблагоприятное увеличение регургитирующего объема; значимая или тяжелая аортальная недостаточность рассматривается как абсолютное противопоказание к внутриаортальной баллонной контрпульсации.
При острой митральной регургитации механизм принципиально иной: снижение постнагрузки способствует уменьшению регургитирующей фракции, давления в левом предсердии и выраженности отека легких, поэтому баллонная контрпульсация может применяться при гипотензии и гемодинамической нестабильности. При постинфарктном дефекте межжелудочковой перегородки временная механическая поддержка может уменьшать системное сопротивление и величину лево-правого сброса, служа мостом к хирургической коррекции. Низкий сердечный выброс после искусственного кровообращения также относится к ситуациям, в которых внутриаортальная контрпульсация может использоваться для временной поддержки левого желудочка, хотя при рефрактерном шоке требуется своевременная эскалация механической поддержки.
| Клиническая ситуация | Основной гемодинамический эффект контрпульсации | Практическая оценка |
|---|---|---|
| Левожелудочковая недостаточность при состоятельном аортальном клапане | Повышение диастолического коронарного давления и уменьшение систолической постнагрузки | Возможно применение при потенциально обратимой дисфункции миокарда |
| Гемодинамически значимая аортальная регургитация | Увеличение диастолического градиента аорта — левый желудочек и регургитирующего объема | Абсолютное противопоказание |
| Острая тяжелая митральная регургитация | Снижение постнагрузки, регургитирующей фракции и давления в левом предсердии | Может использоваться как мост к коррекции клапанной патологии |
| Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки | Уменьшение системного сосудистого сопротивления и потенциальное снижение лево-правого сброса | Возможна временная стабилизация перед операцией |
| Низкий сердечный выброс после искусственного кровообращения | Разгрузка левого желудочка и улучшение коронарной перфузии | Один из вариантов первичной временной механической поддержки |
| Расслоение аорты или выраженное заболевание ее стенки | Пульсация баллона может травмировать стенку, расширить ложный просвет или вызвать разрыв | Абсолютное противопоказание |
| Тяжелое поражение периферических артерий или выраженная коагулопатия | Повышение риска ишемии конечности, сосудистой травмы и кровотечения | Относительное противопоказание; необходима индивидуальная оценка риска |
Перед установкой внутриаортального баллона необходимо эхокардиографически оценить состоятельность аортального клапана и степень регургитации. При тяжелой аортальной недостаточности с сердечной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью основным методом лечения является срочная коррекция клапанного порока, а не продолжительная механическая контрпульсация. Симптомная тяжелая аортальная регургитация служит показанием к хирургическому лечению независимо от фракции выброса левого желудочка при приемлемом операционном риске. Выбор альтернативной временной поддержки должен учитывать функцию обоих желудочков, состояние аорты, выраженность легочного отека и предполагаемый срок до окончательного вмешательства.