2) IIa
3) IV (+)
4) III
Правильный ответ — IV степень хронической артериальной недостаточности по классификации Фонтейна—Покровского. Для этой стадии характерно не только критическое снижение перфузии с ишемической болью в покое, но и развитие трофических расстройств: язв, некроза или гангрены пальцев и других отделов стопы. Сухой некроз представляет собой результат длительной выраженной ишемии, при которой ткани обезвоживаются и мумифицируются вследствие недостаточного поступления артериальной крови.
Боль в покое, особенно ночная, обусловлена тем, что даже минимального кровотока становится недостаточно для покрытия метаболических потребностей тканей. Обычно боль уменьшается при опускании конечности, поскольку зависимое положение несколько повышает гидростатическое давление в артериальном русле. Изолированная ишемическая боль в покое соответствует III степени, однако появление сухого некроза автоматически указывает на IV степень, поэтому варианты IIa, IIб и III не отражают всей тяжести поражения.
Стадию уточняют с помощью лодыжечно-плечевого индекса, измерения пальцевого давления и чрескожного напряжения кислорода, дуплексного сканирования и ангиографии при планировании реваскуляризации. При IV степени требуется срочная оценка возможности восстановления магистрального кровотока, поскольку некроз может прогрессировать и инфицироваться. Тактика включает хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию, лечение боли, защиту тканей и последующее решение вопроса о некрэктомии или ампутации.
| Стадия | Основные клинические признаки | Трофические изменения |
|---|---|---|
| I | Клинических проявлений может не быть; выявляются признаки поражения артерий и снижение перфузии | Отсутствуют |
| IIa | Перемежающаяся хромота при ходьбе более чем на 200 м | Обычно отсутствуют |
| IIб | Перемежающаяся хромота при ходьбе менее чем на 200 м, существенно ограничивающая активность | Обычно отсутствуют |
| III | Ишемическая боль в покое, чаще ночью; облегчение при опускании конечности | Язв и некроза по определению стадии ещё нет |
| IV | Критическая ишемия с болью в покое или выраженным снижением тканевой перфузии | Ишемические язвы, сухой или влажный некроз, гангрена |
| Хроническая угрожающая ишемия конечности | Современное клиническое понятие, соответствующее длительной боли в покое или потере тканей вследствие артериальной ишемии | Требует объективного подтверждения гипоперфузии и оценки возможности реваскуляризации |
Сухой характер некроза не означает меньшую степень ишемии: определяющим признаком является сама потеря жизнеспособности тканей. От влажной гангрены сухой некроз отличается отсутствием выраженного инфекционного расплавления и отделяемого, но риск инфицирования сохраняется. Появление отёка, гиперемии, неприятного запаха, лихорадки или перехода некроза во влажную форму требует неотложной медицинской помощи. Следовательно, сочетание боли в покое и некроза пальцев соответствует IV степени хронической артериальной недостаточности.