2) венечном синусе
3) верхней полой вене
4) межпредсердной перегородке
Наиболее часто триггерные очаги фибрилляции предсердий локализуются в устьях и антральных отделах лёгочных вен. Это связано с наличием в их стенках миокардиальных муфт — продолжений мышечных волокон левого предсердия, обладающих неоднородными электрофизиологическими свойствами. В этих участках легче формируются патологический автоматизм и триггерная активность, обусловленная ранними или поздними постдеполяризациями, что приводит к появлению частых преждевременных предсердных импульсов.
Возникающие в лёгочных венах импульсы могут распространяться на левое предсердие и запускать множественные волны возбуждения, функциональные микрореентри и дальнейшее поддержание аритмии. Особенно характерна такая роль лёгочных вен для пароксизмальной формы фибрилляции предсердий; при длительно персистирующей аритмии существенное значение приобретают структурное ремоделирование предсердий, фиброз и непульмональные источники. При электрофизиологическом исследовании регистрируют потенциалы лёгочных вен, а их раннее возбуждение перед началом эпизода фибрилляции подтверждает триггерную роль этой зоны.
| Источник эктопической активности | Типичная локализация | Электрофизиологические особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Лёгочные вены | Устья и антральные отделы, миокардиальные муфты | Частые триггерные импульсы, неоднородная рефрактерность, патологический автоматизм | Наиболее частый источник и основная мишень изоляции лёгочных вен при катетерной аблации |
| Верхняя полая вена | Миокардиальные волокна в области впадения в правое предсердие | Очаговая автоматическая активность, иногда провоцирующая пароксизм фибрилляции | Учитывается при повторной аблации; необходимо избегать повреждения синусового узла и диафрагмального нерва |
| Корона́рный синус | Устье и прилежащие мышечные волокна левого предсердия | Возможны локальные триггеры и проведение возбуждения между предсердиями | Редкий непульмональный источник, выявляемый при целенаправленном картировании |
| Задняя стенка левого предсердия | Область между устьями лёгочных вен | Анизотропное проведение, фиброз и формирование участков замедленного проведения | Чаще участвует в поддержании персистирующей, а не только в инициации пароксизмальной формы |
| Криста терминалис и правое предсердие | Пограничная зона между гладкой и трабекулярной частью правого предсердия | Неоднородное проведение и локальные очаги автоматизма | Могут быть источником предсердной тахикардии и реже — триггером фибрилляции |
| Ушко левого предсердия | Мышечные трабекулы и устье ушка | Замедленное проведение, выраженная анатомическая неоднородность | Редкий источник; при персистирующей аритмии имеет также значение из-за риска внутриполостного тромбообразования |
| Межпредсердная перегородка | Область овальной ямки и прилежащих тканей | Самостоятельная эктопическая активность встречается нечасто | Не относится к типичной первичной локализации триггеров фибрилляции предсердий |
Основным интервенционным принципом при симптомной пароксизмальной фибрилляции предсердий является электрическая изоляция лёгочных вен от миокарда левого предсердия. Цель процедуры заключается не в удалении самих вен, а в блокировании проведения импульсов из их миокардиальных муфт. При сохранении аритмии после изоляции лёгочных вен выполняют поиск непульмональных триггеров с помощью программируемой стимуляции и высокоплотного электрофизиологического картирования. Выбор тактики дополнительно определяется длительностью аритмии, выраженностью структурного ремоделирования предсердий и наличием факторов риска рецидива.