2) результатов ЭхоКГ
3) данных ЭКГ (+)
4) анамнестических данных
Электрокардиография является ключевым инструментальным методом первичной дифференциации ишемии миокарда и инфаркта. Во время приступа стенокардии возможны преходящие изменения сегмента ST и зубца T, обычно исчезающие после прекращения ишемии. При инфаркте миокарда изменения чаще сохраняются и имеют динамику: при инфаркте с подъёмом ST выявляется стойкая элевация сегмента ST в соседних отведениях, позднее могут формироваться патологические зубцы Q; при инфаркте без подъёма ST характерны депрессия ST, инверсия T либо неспецифические изменения.
Особое значение имеет сравнение последовательных ЭКГ, поскольку однократная запись может не зафиксировать преходящую ишемию. ЭКГ позволяет быстро определить наличие острого коронарного синдрома, оценить локализацию и распространённость ишемического повреждения, а также выбрать неотложную тактику, включая необходимость срочной реперфузии при инфаркте с подъёмом ST. Однако отсутствие характерных изменений не исключает инфаркт без подъёма ST, поэтому электрокардиографические данные оценивают совместно с клинической картиной и уровнем высокочувствительного тропонина.
Анамнез помогает установить типичность болевого синдрома, но не всегда позволяет надёжно отличить нестабильную ишемию от некроза миокарда. Эхокардиография выявляет локальные нарушения сократимости и осложнения, однако не является специфичной для инфаркта. Аускультация имеет преимущественно вспомогательное значение и чаще обнаруживает осложнения, например острую митральную регургитацию или признаки сердечной недостаточности. Поэтому среди указанных методов именно ЭКГ представляет наиболее информативный способ начальной дифференциальной оценки.
| Признак или метод | Стенокардия | Инфаркт миокарда | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Характер боли | Обычно кратковременная, провоцируется нагрузкой или стрессом, уменьшается в покое или после нитратов | Чаще длится более 20 минут, возникает в покое, может сопровождаться выраженной слабостью, холодным потом, одышкой | Важен для клинической оценки, но сам по себе не подтверждает некроз миокарда |
| ЭКГ во время симптомов | Преходящая депрессия ST, инверсия или уплощение T; между приступами ЭКГ может быть нормальной | Персистирующая элевация ST, депрессия ST, инверсия T, динамика изменений; позднее возможны патологические Q | Позволяет выявить ишемию, повреждение и ориентировочную локализацию поражения |
| Инфаркт с подъёмом ST | Отсутствует стойкая элевация ST | Новый подъём ST в двух соседних отведениях с учётом диагностических порогов для конкретных отведений | Требует немедленного решения вопроса о реперфузионной терапии |
| Инфаркт без подъёма ST | Стойких диагностических изменений может не быть | Возможны депрессия ST, инверсия T или нормальная ЭКГ | Нормальная или неспецифическая ЭКГ не исключает инфаркт |
| Кардиальный тропонин | Обычно отсутствует диагностически значимое повышение | Выявляется повышение и последующее снижение уровня с динамикой, соответствующей острому повреждению миокарда | Необходим для подтверждения инфаркта в сочетании с клиническими или инструментальными признаками ишемии |
| Эхокардиография | Может выявлять преходящее нарушение локальной сократимости при ишемии | Часто обнаруживает гипокинезию, акинезию или дискинезию поражённого сегмента, а также осложнения | Уточняет последствия ишемии, но не заменяет ЭКГ и лабораторную диагностику |
| Аускультация | Нередко без особенностей | Может выявить шум острой регургитации, дополнительные тоны, влажные хрипы при сердечной недостаточности | Имеет вспомогательное значение и преимущественно используется для выявления осложнений |
При подозрении на острый коронарный синдром выполняют 12-канальную ЭКГ как можно раньше и повторяют её при сохраняющихся или рецидивирующих симптомах. Параллельно определяют высокочувствительный тропонин в динамике, поскольку именно сочетание клиники, ЭКГ и биомаркеров позволяет подтвердить инфаркт. Отсутствие изменений на первой ЭКГ не должно приводить к исключению заболевания. Выявление стойкой элевации ST требует немедленной активации протокола реперфузии.