2) 30
3) 12
4) 6 (+)
У пациентов со стабильной стенокардией после планового чрескожного коронарного вмешательства стандартная продолжительность двойной дезагрегантной терапии составляет 6 месяцев. Обычно она включает ацетилсалициловую кислоту в сочетании с ингибитором P2Y12-рецепторов, чаще клопидогрелом. Такой срок обеспечивает профилактику тромбоза стента в период, когда происходит его эндотелизация и сохраняется повышенная тромбоцитарная реактивность.
После имплантации стента повреждение сосудистой стенки и наличие металлической конструкции активируют адгезию и агрегацию тромбоцитов. Недостаточная продолжительность терапии повышает риск тромбоза стента и инфаркта миокарда, тогда как неоправданное продление увеличивает вероятность желудочно-кишечных и внутричерепных кровотечений. Поэтому у больного со стабильным течением заболевания и низким риском кровотечения применяется стандартный шестимесячный курс; более длительная терапия не является рутинной.
Продолжительность лечения корректируют с учётом клинической ситуации, типа вмешательства, риска ишемических событий и геморрагических осложнений. Сокращение курса возможно при высоком риске кровотечения, а продление — у отдельных пациентов с высоким ишемическим риском и хорошей переносимостью терапии. При остром коронарном синдроме подход отличается: стандартно двойную терапию назначают примерно на 12 месяцев.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная продолжительность двойной терапии | Основной принцип |
|---|---|---|
| Стабильная стенокардия, плановое стентирование, низкий риск кровотечения | 6 месяцев | Стандартная продолжительность после ЧКВ |
| Стабильная ишемическая болезнь сердца, высокий риск кровотечения | 1–3 месяца | Допустимо сокращение курса с последующим переходом на один антиагрегант |
| Высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечения | Более 6 месяцев, иногда до 12 месяцев и дольше | Продление возможно индивидуально после оценки пользы и риска |
| Острый коронарный синдром после ЧКВ | Обычно 12 месяцев | Более высокий риск тромбоза и повторных ишемических событий |
| Потребность в длительной пероральной антикоагуляции | Краткий период комбинированной терапии | Предпочтительно минимизировать тройную терапию и далее сочетать антикоагулянт с одним антиагрегантом |
| Возникновение клинически значимого кровотечения | Индивидуально, часто с сокращением курса | Приоритетом становится контроль кровотечения и пересмотр антитромботической схемы |
После завершения двойной терапии обычно продолжают один антиагрегант, чаще ацетилсалициловую кислоту, если отсутствуют противопоказания. Решение о сокращении или продлении курса принимают не только по сроку после стентирования, но и с использованием оценки ишемического и геморрагического риска. Таким образом, для описанной клинической ситуации правильным является срок 6 месяцев.