2) паралича конечности (отсутствие активных движений)
3) пареза конечности (снижение мышечной силы) (+)
4) контрактуры, ограниченной дистальными суставами
Правильный ответ соответствует классификации острой ишемии конечности по В. С. Савельеву: при степени IIA развивается парез — частичное снижение мышечной силы при сохранении активных движений. Его возникновение связано с прогрессирующим дефицитом артериального кровотока, гипоксией нервно-мышечных структур и нарушением проведения импульсов по двигательным нервным волокнам. Парез указывает на угрожаемую, но потенциально жизнеспособную конечность и требует срочной оценки возможности реваскуляризации.
Клинически степень IIA может сопровождаться выраженной болью, бледностью и охлаждением конечности, парестезиями или гипестезией, ослаблением либо отсутствием периферического пульса. Принципиально важно отличать парез от паралича: при парезе произвольные движения ослаблены, тогда как при параличе активные движения отсутствуют, что соответствует более тяжелой ишемии степени IIB. Контрактура, особенно с переходом от дистальных суставов к тотальной, свидетельствует о развитии необратимого повреждения мышц.
Тактика при ишемии IIA должна быть неотложной: необходимы осмотр сосудистым хирургом, ультразвуковая допплерография или КТ-ангиография при отсутствии риска задержки лечения, а также начало системной антикоагуляции нефракционированным гепарином при отсутствии противопоказаний. Метод восстановления кровотока выбирают с учетом причины окклюзии и анатомии поражения: применяют эмболэктомию, тромбэктомию, эндоваскулярное вмешательство или шунтирование. Затягивание реваскуляризации повышает вероятность перехода обратимой ишемии в паралич и мышечную контрактуру.
| Степень острой ишемии | Чувствительные нарушения | Двигательные нарушения | Состояние тканей и жизнеспособность конечности | Тактическое значение |
|---|---|---|---|---|
| I | Отсутствуют или минимальны | Активные движения сохранены | Конечность жизнеспособна | Диагностика причины ишемии, наблюдение или плановая коррекция кровотока |
| IIA | Парестезии, гипестезия, преимущественно в дистальных отделах | Парез, активные движения ослаблены, но сохранены | Конечность угрожаема, изменения потенциально обратимы | Срочная реваскуляризация после краткой оценки уровня и причины окклюзии |
| IIB | Выраженная гипестезия или анестезия | Паралич, активные движения отсутствуют | Непосредственная угроза жизнеспособности конечности | Немедленная реваскуляризация; промедление ведет к необратимому повреждению |
| IIIA | Глубокое нарушение чувствительности | Контрактура, ограниченная дистальными суставами | Начинаются необратимые мышечные изменения | Необходима оценка распространенности некроза и возможности сохранения конечности |
| IIIB | Полная анестезия | Тотальная контрактура | Необратимая ишемия с массивным некрозом тканей | Реваскуляризация обычно неэффективна и может быть опасна; рассматривают удаление нежизнеспособных тканей |
При динамическом наблюдении нарастание слабости, распространение зоны гипестезии и появление контрактуры являются признаками ухудшения ишемии. Оценка только пульса недостаточна: отсутствие пульса подтверждает нарушение магистрального кровотока, но степень ишемии определяют по совокупности чувствительных, двигательных и мышечных признаков. Следует учитывать, что в международной классификации Rutherford обозначение IIa имеет иное содержание и обычно предполагает отсутствие двигательного дефицита, поэтому в тестовой задаче важна используемая классификация Савельева.