2) манифестирующие пучки Кента
3) скрытые пучки Кента
4) латентные пучки Кента
Волокна Махайма относятся к дополнительным атриовентрикулярным путям с декрементным проведением: по мере увеличения частоты импульсов или укорочения интервала сцепления их скорость проведения снижается, подобно проведению через атриовентрикулярный узел. Наиболее типичный вариант — атриофасцикулярный путь, соединяющий правое предсердие с дистальными отделами правой ножки пучка Гиса; также описываются узлофасцикулярные и узложелудочковые варианты.
Клинически такие пути чаще проводят импульсы антеградно и участвуют в формировании антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с широкими комплексами QRS, обычно по типу блокады левой ножки пучка Гиса. В отличие от пучков Кента, для волокон Махайма характерны постепенное замедление проведения при учащении стимуляции и зависимость степени предвозбуждения от частоты предсердного ритма. Поэтому именно они являются правильным ответом, тогда как манифестирующие, скрытые и латентные пучки Кента классифицируются преимущественно по направлению или выраженности проведения, а не по декрементным свойствам.
| Тип дополнительного пути | Основное направление проведения | Характеристика проведения | Электрокардиографические и клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Волокна Махайма | Преимущественно антеградное | Декрементное; проведение замедляется при учащении стимуляции | Минимальное или непостоянное предвозбуждение; возможна антидромная АВ-реципрокная тахикардия с широким QRS и морфологией блокады левой ножки |
| Манифестирующий пучок Кента | Антеградное и обычно ретроградное | Недекрементное, быстрое, не обладающее физиологическим замедлением | Синдром предвозбуждения: укороченный интервал PR, дельта-волна, уширение QRS; возможны ортодромная и антидромная АВ-реципрокные тахикардии |
| Скрытый пучок Кента | Только ретроградное | Как правило, недекрементное | В синусовом ритме дельта-волна отсутствует; возможна ортодромная АВ-реципрокная тахикардия с узкими комплексами QRS |
| Латентный пучок Кента | Проведение проявляется лишь при определённых условиях | Обычно недекрементное; отсутствие признаков может быть связано с функциональными свойствами или конкуренцией с АВ-узлом | Предвозбуждение или участие в тахикардии выявляются интермиттирующе, при изменении частоты ритма, вегетативного тонуса или при электрофизиологическом исследовании |
| Атриофасцикулярный путь | Предсердие — дистальная часть правой ножки | Декрементное проведение, близкое по свойствам к АВ-узловому | Наиболее характерный анатомический субстрат тахикардий типа Махайма; активация желудочков начинается преимущественно справа |
| Диагностический критерий декрементности | Оценивается при учащении предсердной стимуляции | Увеличение времени проведения, удлинение интервала или блокирование импульсов при более коротком цикле стимуляции | Позволяет отличить путь Махайма от большинства пучков Кента при программной электрокардиостимуляции и ЭФИ |
Декрементные свойства волокон Махайма обусловлены их электрофизиологической близостью к специализированной ткани атриовентрикулярного узла. При электрофизиологическом исследовании выявляют зависимое от частоты антеградное проведение и локализацию ранней активации в области правой ножки или её ветвей. При симптомных приступах основным методом лечения является катетерная радиочастотная аблация дополнительного пути. Стандартная медикаментозная тактика определяется механизмом тахикардии и требует осторожности при ширококомплексных приступах неясного происхождения.