2) почечной недостаточности
3) динамической непроходимости кишечника
4) дыхательной недостаточности (+)
Диафрагма является основной инспираторной мышцей и обеспечивает значительную часть дыхательного объёма. При двустороннем парезе её куполов резко уменьшается способность создавать отрицательное внутригрудное давление, вследствие чего развиваются гиповентиляция, снижение жизненной ёмкости лёгких и вентиляционно-перфузионные нарушения. В тяжёлых случаях это приводит к гиперкапнии, гипоксемии, утомлению вспомогательной дыхательной мускулатуры и острой дыхательной недостаточности.
При бимаммарном коронарном шунтировании мобилизация обеих внутренних грудных артерий выполняется в анатомической близости к диафрагмальным нервам. Их повреждение возможно вследствие непосредственной хирургической травмы, тракции, нарушения кровоснабжения нерва или локального охлаждения тканей во время операции. Двустороннее поражение особенно опасно, поскольку сохранный контралатеральный купол не может компенсировать утрату дыхательной функции, как это нередко происходит при одностороннем парезе.
Клинически характерны выраженная одышка, тахипноэ, ортопноэ, парадоксальное втяжение передней брюшной стенки на вдохе, затруднённое отлучение от искусственной вентиляции лёгких и ухудшение состояния в положении лёжа. Диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием диафрагмы с оценкой экскурсии и утолщения мышечной части, рентгенографией органов грудной клетки, а при необходимости — рентгеноскопией и электрофизиологическим исследованием диафрагмальных нервов.
| Состояние | Основные клинические особенности | Диагностические признаки | Отличительные критерии |
|---|---|---|---|
| Односторонний парез диафрагмы | Умеренная одышка, нередко малосимптомное течение | Высокое положение одного купола, снижение или парадоксальность его движения | Функция второго купола частично компенсирует вентиляцию |
| Двусторонний парез диафрагмы | Ортопноэ, тахипноэ, гиповентиляция, трудности при экстубации | Резкое уменьшение экскурсии обоих куполов, отсутствие нормального утолщения на вдохе | Выраженное падение жизненной ёмкости лёгких в положении лёжа |
| Базальный ателектаз | Одышка, ослабление дыхания после операции | Линейные или сегментарные затемнения, уменьшение объёма лёгкого | Экскурсия диафрагмы может сохраняться; выявляются признаки спадения паренхимы |
| Плевральный выпот | Одышка, притупление перкуторного звука | Жидкость в плевральной полости по данным УЗИ или рентгенографии | После эвакуации жидкости вентиляция обычно улучшается |
| Послеоперационная пневмония | Лихорадка, кашель, гнойная мокрота, интоксикация | Инфильтрация лёгочной ткани, воспалительные изменения крови | Присутствуют признаки инфекционного процесса |
| Кардиогенный отёк лёгких | Одышка, влажные хрипы, гипоксемия | Двусторонние интерстициальные или альвеолярные изменения, признаки венозного застоя | Связан с дисфункцией сердца и повышением давления наполнения, а не с отсутствием движений диафрагмы |
Выраженность дыхательных расстройств зависит от полноты повреждения нервов, исходного состояния лёгких и резервов дыхательной мускулатуры. Лечение включает адекватную респираторную поддержку, профилактику ателектазов, санацию дыхательных путей и дыхательную реабилитацию. При стойком тяжёлом парезе и невозможности отказаться от вентиляционной поддержки может рассматриваться хирургическая пликация диафрагмы. Раннее распознавание осложнения позволяет предупредить длительную искусственную вентиляцию, пневмонию и декомпенсацию газообмена.