2) диастолический потенциал во время ЖТ
3) БПНПГ, отклонение оси влево
4) относительно узкий QRS
Неправильным для фасцикулярной желудочковой тахикардии из левой задней ветви левой ножки пучка Гиса является сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо — вариант 1. Для левозадней фасцикулярной тахикардии типичны морфология блокады правой ножки и левограмма, обычно с верхненаправленной электрической осью. Отклонение оси вправо более характерно для левопередней фасцикулярной желудочковой тахикардии.
Фасцикулярная желудочковая тахикардия связана с механизмом re-entry, в котором участвуют волокна системы Гиса—Пуркинье и прилежащий миокард левого желудочка. При электрофизиологическом исследовании во время тахикардии может регистрироваться диастолический потенциал Пуркинье, нередко предшествующий локальной активации миокарда; это является важным признаком участия фасцикулы в цепи тахикардии. Относительно узкий комплекс QRS объясняется быстрым распространением возбуждения по сохранной части специализированной проводящей системы, несмотря на желудочковое происхождение ритма.
Диагноз основывается на анализе 12-канальной ЭКГ, сопоставлении направления электрической оси и морфологии QRS, а также на исключении структурного заболевания сердца и других форм желудочковой тахикардии. Для идиопатической фасцикулярной тахикардии характерна чувствительность к верапамилу, однако применение препарата допустимо только после оценки гемодинамики и исключения других опасных причин тахикардии с широкими комплексами.
| Форма тахикардии или признак | Морфология QRS | Направление электрической оси | Электрофизиологическая особенность | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Левозадняя фасцикулярная ЖТ | Тип блокады правой ножки пучка Гиса, относительно узкий QRS | Отклонение влево, часто верхняя ось | Диастолический потенциал в системе Пуркинье | Наиболее типичный вариант фасцикулярной ЖТ |
| Левопередняя фасцикулярная ЖТ | Тип блокады правой ножки | Отклонение вправо, нередко нижняя ось | Участие передней фасцикулы в механизме re-entry | Позволяет отличить переднюю фасцикулярную ЖТ от задней |
| Верхнесептальная фасцикулярная ЖТ | Очень узкий или умеренно уширенный QRS | Нормальная или слегка отклонённая ось | Источник расположен в проксимальной части системы Пуркинье | Может имитировать суправентрикулярную тахикардию |
| Диастолический потенциал Пуркинье | Не является самостоятельной морфологией QRS | Не определяет направление оси | Регистрируется в диастолу и связан с зоной циркуляции возбуждения | Поддерживает фасцикулярный механизм тахикардии |
| ЖТ из выносящего тракта | Чаще морфология блокады левой ножки | Обычно нижняя ось | Диастолический фасцикулярный потенциал обычно отсутствует | Важный вариант дифференциальной диагностики |
| Рубцовая мономорфная ЖТ | Часто значительно уширенный и деформированный QRS | Зависит от локализации рубца | Зона медленного проведения в рубцовой ткани | Чаще сопровождается структурным заболеванием сердца |
Таким образом, сочетание блокады правой ножки с левограммой и относительно узким QRS соответствует преимущественно левозадней фасцикулярной тахикардии. Правограмма смещает диагностическую гипотезу в сторону левопередней фасцикулярной формы. При рецидивирующей симптомной тахикардии эффективным методом лечения является катетерная аблация патологического фасцикулярного контура. Верапамил может применяться при гемодинамически стабильной, распознанной фасцикулярной ЖТ под мониторным контролем.