2) трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе
3) двусторонний стеноз почечных артерий (+)
4) гипертрофия левого желудочка
Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий является противопоказанием к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), поскольку в такой ситуации клубочковая фильтрация поддерживается преимущественно за счёт ангиотензина II. Он вызывает сужение выносящей артериолы и поддерживает внутриклубочковое давление. ИАПФ блокируют образование ангиотензина II, приводят к расширению выносящих артериол и могут вызвать резкое снижение скорости клубочковой фильтрации, острую почечную недостаточность и гиперкалиемию.
Риск особенно высок при поражении обеих почечных артерий или при стенозе артерии единственной функционирующей почки, когда отсутствует интактная почка, способная компенсировать падение перфузии. Подозрение на этот механизм возникает при быстром повышении концентрации креатинина после начала терапии, развитии олигурии или ухудшении функции почек без другой очевидной причины. Перед назначением иАПФ оценивают креатинин и калий крови; значительное увеличение креатинина, обычно более чем на 30% от исходного уровня, требует пересмотра лечения и обследования на реноваскулярную гипертензию.
Метаболический синдром, перенесённый инфаркт миокарда и гипертрофия левого желудочка сами по себе не являются противопоказаниями. Напротив, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может быть полезна при артериальной гипертензии, диабетической болезни почек с альбуминурией, ремоделировании миокарда и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
| Ситуация | Изменение гемодинамики | Тактика и клиническое значение |
|---|---|---|
| Нормальные почечные артерии | Снижение ангиотензина II не нарушает существенно почечную перфузию | ИАПФ могут применяться при наличии показаний; необходим контроль креатинина и калия |
| Односторонний стеноз при сохранной функции противоположной почки | Контралатеральная почка обычно поддерживает общую фильтрацию | Возможна осторожная терапия под лабораторным наблюдением |
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Расширение выносящих артериол снижает внутриклубочковое давление в обеих почках | Высокий риск резкого падения СКФ и острого повреждения почек; применение противопоказано |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует резервная почечная ткань для компенсации снижения фильтрации | Риск аналогичен двустороннему стенозу; иАПФ не назначают без специальной оценки риска |
| Повышение креатинина менее чем на 30% после начала терапии | Возможна ожидаемая умеренная гемодинамическая реакция | Обычно продолжают лечение, контролируя показатели в динамике и исключая гиповолемию |
| Повышение креатинина более чем на 30%, олигурия или выраженная гиперкалиемия | Вероятно значимое снижение клубочковой фильтрации или нарушение выведения калия | Исключают стеноз почечных артерий, обезвоживание и лекарственные взаимодействия; иАПФ временно отменяют или корректируют терапию |
Для подтверждения реноваскулярного поражения используют дуплексное сканирование почечных артерий, КТ- или МР-ангиографию с учётом функции почек. При сахарном диабете иАПФ особенно важны при альбуминурии, но их нефро- и кардиопротективный эффект не отменяет необходимости контроля безопасности. После начала лечения креатинин и калий обычно проверяют через 1–2 недели, а затем повторяют при изменении дозы или клинического состояния.