2) 10-15
3) 15-20 (+)
4) 20-30
Правильный ответ — 15–20 пациентов. Это соответствует примерно 1,5–2 случаям ТЭЛА на 100 госпитализированных, или 15–20 случаям на 1000 пациентов многопрофильного стационара. Показатель отражает усреднённую частоту выявляемой госпитальной тромбоэмболии и не означает одинаковый индивидуальный риск для каждого больного: вероятность существенно возрастает после операций, при длительной иммобилизации, злокачественных новообразованиях, травмах и тяжёлых инфекциях.
Основой развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей или таза с последующей эмболизацией фрагмента тромба в лёгочную артерию. В стационаре действуют компоненты триады Вирхова: венозный застой вследствие постельного режима, повреждение эндотелия при операциях и катетеризации сосудов, а также гиперкоагуляция при опухолевом процессе, воспалении, обезвоживании и после хирургического вмешательства. Обструкция ветвей лёгочной артерии вызывает вентиляционно-перфузионное несоответствие, гипоксемию, повышение лёгочного сосудистого сопротивления и перегрузку правого желудочка.
Клиническая картина часто неспецифична: внезапная одышка, тахикардия, боль в груди, кровохарканье, синкопальное состояние или необъяснимое снижение сатурации. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности, после чего при низкой или промежуточной вероятности используется D-димер, а основным методом подтверждения служит КТ-ангиопульмонография с выявлением дефекта контрастирования в просвете лёгочной артерии. При гемодинамической нестабильности особое значение имеют эхокардиографические признаки острой перегрузки правого желудочка и экстренное начало лечения.
| Компонент оценки | Основные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Факторы риска | Операция, травма, иммобилизация, активный рак, ранее перенесённый ВТЭ, беременность, эстрогенотерапия | Повышают вероятность госпитальной ТЭЛА и определяют необходимость профилактики |
| Патогенетический механизм | Тромбоз глубоких вен → отрыв эмбола → окклюзия ветвей лёгочной артерии | Формирует острое повышение сопротивления в малом круге кровообращения и нагрузку на правый желудочек |
| Типичные симптомы | Внезапная одышка, тахикардия, плевральная боль, гипоксемия, иногда кровохарканье или обморок | Неспецифичны, поэтому должны оцениваться совместно с факторами риска и объективными данными |
| Нестабильная ТЭЛА | Шок, стойкая артериальная гипотензия или остановка кровообращения | Соответствует высокому риску ранней смерти; требуется неотложная реперфузионная тактика при отсутствии противопоказаний |
| Стабильная ТЭЛА | Нет шока и гипотензии; дальнейшая стратификация проводится по функции правого желудочка и биомаркерам | Выделяют промежуточный и низкий риск, что определяет интенсивность наблюдения и лечения |
| Подтверждение диагноза | КТ-ангиопульмонография: дефект контрастирования в просвете сосуда; ультразвуковое исследование вен может выявить тромбоз глубоких вен | D-димер помогает исключить ТЭЛА при невысокой клинической вероятности, но сам по себе диагноз не подтверждает |
| Профилактика | Ранняя мобилизация, оценка риска кровотечения, низкомолекулярный гепарин или механическая профилактика по показаниям | Снижает частоту венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов стационара |
Следовательно, частота 15–20 случаев на 1000 госпитализированных является принятым ориентиром для многопрофильного стационара. Наибольшую опасность представляет не только сам факт эмболии, но и быстрое развитие острой правожелудочковой недостаточности. При подозрении на ТЭЛА необходимо одновременно проводить стратификацию риска, подтверждать диагноз визуализирующим методом и оценивать возможность немедленной антикоагулянтной терапии. Профилактика должна назначаться индивидуально с учётом риска тромбоза и вероятности кровотечения.