2) тропонины (+)
3) фракцию вв креатинфосфокиназы
4) щелочную фосфатазу
Тропонины I и T относятся к наиболее специфичным биохимическим маркерам повреждения и некроза кардиомиоцитов. При разрушении клеточных мембран сердечный тропонин высвобождается в кровь, поэтому его концентрация повышается при остром повреждении миокарда. В клинической практике предпочтение отдают высокочувствительным методам определения тропонина; диагностически значимым считается превышение 99-го перцентиля референсного распределения с выявлением динамики концентрации.
Острый инфаркт миокарда устанавливают не только по повышению тропонина, но и при наличии признаков ишемии: характерной клинической симптоматики, новых изменений ЭКГ, визуальных признаков нарушения локальной сократимости или выявления коронарного тромба. Таким образом, повышение тропонина свидетельствует об остром повреждении миокарда, а сочетание этого признака с доказательствами ишемии позволяет диагностировать инфаркт миокарда. Тропонин более специфичен для сердечной мышцы, чем общая креатинкиназа и её МВ-фракция.
МВ-фракция креатинкиназы также может повышаться при некрозе миокарда, однако уступает тропонинам по чувствительности и специфичности, поскольку содержится и в скелетной мышечной ткани. Её более быстрое снижение иногда используют для оценки повторного инфаркта. D-димер отражает распад стабилизированного фибрина и применяется преимущественно для исключения венозной тромбоэмболии при низкой или средней клинической вероятности, а щелочная фосфатаза является неспецифическим маркером холестаза и костного обмена.
| Маркер | Основной источник | Что отражает | Диагностическая роль | Основные ограничения |
|---|---|---|---|---|
| Тропонин I/T | Кардиомиоциты | Повреждение и некроз миокарда | Предпочтительный маркер острого повреждения миокарда; оценивают превышение 99-го перцентиля и динамику | Повышается также при миокардите, сердечной недостаточности, тахиаритмии, сепсисе и почечной недостаточности |
| Креатинкиназа-МВ | Преимущественно миокард, частично скелетные мышцы | Повреждение мышечной ткани, включая миокард | Дополнительный маркер; может быть полезен при подозрении на повторный инфаркт из-за более быстрого снижения концентрации | Меньшая специфичность и чувствительность по сравнению с тропонинами; возможны ложные повышения при травме мышц |
| Миоглобин | Скелетные и сердечная мышцы | Раннее повреждение мышечных волокон | Рано повышается после повреждения, но в современных алгоритмах уступает высокочувствительному тропонину | Низкая органная специфичность; повышается при заболеваниях и травмах скелетных мышц |
| D-димер | Продукт деградации стабилизированного фибрина | Активацию свертывания и фибринолиза | Используется для исключения венозной тромбоэмболии при невысокой клинической вероятности | Не является специфичным маркером некроза миокарда; повышается при воспалении, беременности, опухолях и после операций |
| Щелочная фосфатаза | Жёлчные канальцы, костная ткань, плацента и кишечник | Холестаз или усиление костного ремоделирования | Применяется для оценки заболеваний печени и костей, а не для диагностики инфаркта | Не обладает специфичностью в отношении миокарда |
| Общая креатинкиназа | Скелетные мышцы, миокард, головной мозг | Неспецифическое повреждение мышечной ткани | Ограниченное вспомогательное значение при подозрении на инфаркт | Существенно уступает тропонинам по органной специфичности |
При подозрении на острый коронарный синдром определение высокочувствительного тропонина выполняют серийно, поскольку важна не только абсолютная величина, но и изменение показателя во времени. Интерпретация результата проводится совместно с симптомами, ЭКГ и данными визуализации. Изолированное повышение тропонина означает повреждение миокарда и требует установления его причины, но само по себе не всегда подтверждает инфаркт. Наиболее информативным считается сочетание динамического повышения или снижения тропонина с клиническими признаками ишемии.