2) фибриновый клей
3) сердечные гликозиды
4) антифибринолитики (+)
Антифибринолитики применяют для уменьшения кровопотери в кардиохирургии, в том числе при повторных операциях и ограниченной доступности компонентов крови. К этой группе относятся транексамовая кислота и ε-аминокапроновая кислота; апротинин используется значительно более ограниченно с учётом профиля безопасности. Препараты подавляют активацию плазминогена и образование плазмина, поэтому замедляют разрушение уже сформированного фибринового сгустка и стабилизируют тромб.
Особенно значим этот механизм при гиперфибринолизе, который может развиваться после искусственного кровообращения, массивной кровопотери, гемодилюции и повторного хирургического вмешательства. Антифибринолитики не устраняют механический источник кровотечения и не восполняют дефицит тромбоцитов или факторов свертывания, однако позволяют снизить продолжающуюся фибринолитическую кровоточивость и потребность в гемотрансфузии. Наиболее эффективна их терапия при раннем применении в составе комплексной стратегии сохранения крови.
Местные гемостатики и фибриновый клей также могут использоваться, но действуют преимущественно в зоне нанесения и не подавляют системный фибринолиз. Сердечные гликозиды не обладают гемостатическим действием и предназначены для лечения отдельных нарушений сократимости и ритма, а не кровотечения. Перед медикаментозной коррекцией необходимо исключить хирургическую причину кровопотери, включая несостоятельность швов, кровотечение из дренажной зоны или продолжающееся кровотечение из операционного поля.
| Подход | Примеры | Основной механизм | Клиническая роль | Ограничения |
|---|---|---|---|---|
| Системные антифибринолитики | Транексамовая кислота, ε-аминокапроновая кислота | Подавление активации плазминогена и фибринолиза | Стабилизация фибринового сгустка, снижение послеоперационной кровопотери и трансфузионной потребности | Риск тромботических осложнений; необходима коррекция дозы при почечной недостаточности |
| Местные гемостатики | Коллаген, желатин, окисленная целлюлоза, местный тромбин | Механическая матрица, концентрация факторов свертывания или местное образование фибрина | Контроль капиллярного и диффузного кровотечения в доступной зоне | Ограниченная эффективность при крупном сосудистом источнике или системной коагулопатии |
| Фибриновый клей | Фибриноген в сочетании с тромбином | Формирование фибринового сгустка непосредственно на поверхности тканей | Дополнительная герметизация швов и небольших зон паренхиматозного кровотечения | Не заменяет хирургический гемостаз; эффективность зависит от условий нанесения |
| Компоненты крови | Тромбоцитный концентрат, свежезамороженная плазма, криопреципитат | Восполнение клеточных элементов и факторов свертывания | Целенаправленная коррекция тромбоцитопении, дефицита фибриногена или факторов коагуляции | Ограниченная доступность, иммунные и инфекционные риски, перегрузка объемом |
| Нейтрализация остаточного гепарина | Протамина сульфат | Связывание и нейтрализация гепарина | Коррекция кровотечения при сохраняющемся антикоагулянтном эффекте после искусственного кровообращения | Передозировка сама может нарушать гемостаз и вызывать гипотензию |
| Хирургический гемостаз | Перевязка сосуда, коагуляция, наложение дополнительных швов | Непосредственное устранение источника кровотечения | Приоритетный метод при активном кровотечении из сосуда, анастомоза или линии шва | Требует повторной ревизии и не устраняет системную коагулопатию |
| Сердечные гликозиды | Дигоксин и препараты группы | Положительное инотропное и отрицательное хронотропное действие | Лечение отдельных вариантов сердечной недостаточности и тахиаритмий | Гемостатического эффекта не имеют |
Выбор антифибринолитика целесообразно связывать с клиническими признаками гиперфибринолиза и результатами лабораторного или вискоэластического контроля гемостаза, например ROTEM или TEG. При сохраняющемся кровотечении необходимо оценить хирургический источник, количество тромбоцитов, уровень фибриногена и наличие остаточного эффекта гепарина. Транексамовую кислоту применяют с осторожностью при активном тромбозе, судорожных состояниях и тяжелой почечной недостаточности. Таким образом, антифибринолитики являются важным компонентом кровесберегающей терапии, но не заменяют своевременную хирургическую ревизию и целевое восполнение дефицита компонентов гемостаза.