2) метопролол
3) гидрохлортиазид (+)
4) амлодипин
При подагре гидрохлоротиазид является наименее предпочтительным антигипертензивным препаратом, поскольку способен повышать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке и провоцировать обострение артрита. Тиазидный диуретик блокирует реабсорбцию натрия и хлора в дистальном извитом канальце, вызывая умеренное уменьшение объёма циркулирующей крови. В ответ усиливается проксимальная реабсорбция уратов, а также снижается их канальцевая секреция, что приводит к гиперурикемии.
Избыток мочевой кислоты способствует образованию и отложению кристаллов моноурата натрия в суставах и периартикулярных тканях. Их фагоцитоз активирует воспалительный ответ, клинически проявляющийся приступом острого подагрического артрита: внезапной интенсивной болью, отёком, гиперемией и повышением температуры кожи над суставом. Риск особенно высок при хронической болезни почек, обезвоживании, высокой дозе диуретика и исходной гиперурикемии.
Моксонидин и метопролол не обладают выраженным урат-задерживающим действием, а амлодипин обычно рассматривается как более благоприятный вариант у пациента с подагрой. При необходимости выбора антигипертензивной терапии следует учитывать сопутствующие заболевания и общий сердечно-сосудистый риск; при наличии показаний предпочтение может быть отдано препаратам, не повышающим уровень уратов, включая лозартан.
| Класс или препарат | Влияние на мочевую кислоту | Основной механизм или клиническое значение | Тактика при подагре |
|---|---|---|---|
| Гидрохлоротиазид | Повышает уровень мочевой кислоты | Усиление проксимальной реабсорбции уратов и снижение их канальцевой секреции на фоне уменьшения объёма плазмы | Не является предпочтительным; может провоцировать приступы и ухудшать контроль гиперурикемии |
| Петлевые диуретики | Часто повышают уровень мочевой кислоты | Выраженная натрийурез и гиповолемия усиливают задержку уратов | Применяются по строгим показаниям, например при сердечной недостаточности; требуется контроль уратов |
| Амлодипин и другие антагонисты кальция | Нейтральное или потенциально благоприятное влияние | Не вызывают значимой задержки уратов; в исследованиях ассоциированы с меньшим риском подагры | Допустимый вариант антигипертензивной терапии при сопутствующей подагре |
| Лозартан | Снижает уровень мочевой кислоты | Обладает урикозурическим эффектом за счёт уменьшения реабсорбции уратов в проксимальном канальце | Может быть предпочтителен при артериальной гипертензии и гиперурикемии, если нет противопоказаний |
| Метопролол | Не имеет типичного выраженного гиперурикемического эффекта | Кардиоселективная β1-адреноблокада; выбор определяется частотой сердечных сокращений и сопутствующей патологией | Может применяться по клиническим показаниям, но не обладает урикозурическим действием |
| Моксонидин | Как правило, существенно не повышает уровень уратов | Центральное снижение симпатической активности без характерной для тиазидов задержки мочевой кислоты | Возможен при отдельных клинических ситуациях, однако не является препаратом первой линии у всех пациентов |
Гиперурикемия сама по себе не подтверждает диагноз подагры: наиболее специфичным критерием является обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии. Во время острого приступа концентрация мочевой кислоты в крови может быть нормальной, поэтому однократное нормальное значение не исключает заболевание. У пациента с подагрой необходимо одновременно контролировать артериальное давление, функцию почек и достижение целевого уровня мочевой кислоты. Отмена или замена диуретика проводится с учётом показаний к его назначению и общего сердечно-сосудистого риска.