2) пропитывание контрастом перикарда или миокарда (без явной экстравазации контраста)
3) экстралюминальный затек без экстравазации контраста (+)
4) экстравазацию через явную перфорацию (более 1 мм)
Перфорация I типа по классификации S. Ellis представляет собой ограниченное повреждение стенки коронарной артерии с формированием небольшого экстралюминального кратера или локального затека контраста за пределами сосудистого просвета. При этом свободной струйной экстравазации в перикардиальную полость не определяется: контраст остается в пределах ограниченной зоны повреждения и не распространяется в виде выраженного потока. Поэтому правильным является вариант, описывающий экстралюминальный затек без явной экстравазации контраста.
Такое повреждение обычно возникает при прохождении проводника, чрезмерной дилатации баллоном или имплантации стента в участке с выраженным атеросклеротическим поражением. Ангиографический критерий I типа — небольшая локальная задержка контраста за контуром сосуда без признаков значимого сброса и без свободного контрастирования перикарда. Риск гемоперикарда и тампонады при этом ниже, чем при II–III типах, однако перфорация может прогрессировать, особенно на фоне продолжающейся антикоагуляции и повышенного внутрикоронарного давления.
| Тип по S. Ellis | Ангиографическая картина | Клиническое значение и общий принцип тактики |
|---|---|---|
| I | Экстралюминальный кратер или ограниченный затек контраста без свободной экстравазации | Небольшая локальная перфорация; необходимы наблюдение, контрольная ангиография и оценка гемодинамики |
| II | Blush перикарда или миокарда — диффузное пропитывание тканей контрастом без отчетливой струи | Риск нарастания гемоперикарда выше; возможны продолжительная баллонная окклюзия, коррекция антитромботической терапии и другие методы гемостаза |
| III | Явная экстравазация через дефект диаметром более 1 мм с формированием струи контраста | Высокий риск гемоперикарда и тампонады; требуется немедленное закрытие дефекта, включая covered stent или эмболизацию в зависимости от анатомии |
| IV | Поступление контраста в анатомическую полость — камеру сердца или коронарный синус | Обычно отсутствует свободное кровотечение в перикард; тактика определяется объемом сброса, локализацией и гемодинамическими последствиями |
| Ключевой дифференциальный признак | Для I типа нет свободного контрастного потока за пределы сосуда; для II–IV типов имеются признаки более выраженного повреждения или сообщения с полостью | При любом типе необходимы мониторинг артериального давления, эхокардиография для исключения выпота и повторная оценка коронарной ангиографии |
Таким образом, отсутствие видимой струйной экстравазации не исключает повреждения стенки, но указывает на его ограниченный характер. I тип следует отличать от II типа по отсутствию диффузного пропитывания миокарда или перикарда контрастом. При стабильном состоянии предпочтительны наблюдение и контроль, тогда как появление боли, гипотонии, тахикардии или перикардиального выпота требует немедленного поиска прогрессирования перфорации и проведения гемостатических мероприятий.