2) огнестрельные ранения
3) удар, сдавление, растяжение (+)
4) колото-резанные раны
Закрытая травма возникает при повреждении тканей без нарушения целостности кожи и слизистых оболочек, поэтому повреждающий фактор не создает прямого сообщения раневого канала с внешней средой. Удар передает кинетическую энергию тканям, сдавление вызывает их раздавливание и ишемию, а растяжение или тракция приводит к перерастяжению и разрыву связок, мышц, сосудистой стенки и внутренних органов. К этой группе относятся ушибы, гематомы, закрытые переломы и вывихи, разрывы органов, а также повреждения сердца и аорты при тупой травме грудной клетки.
Ключевой классификационный критерий — состояние кожных покровов, а не тяжесть повреждения. При закрытой травме наружные признаки могут быть минимальными, тогда как внутри организма развиваются кровотечение, гематома, ишемия или разрыв органа; симптомы иногда нарастают с задержкой. Поэтому диагностика включает оценку гемодинамики и дыхания, осмотр, пальпацию, ультразвуковое исследование по протоколу FAST, рентгенографию и, при стабильном состоянии пациента, компьютерную томографию с контрастированием. В сердечно-сосудистой хирургии особенно важно исключать ушиб миокарда, повреждение крупных сосудов и скрытое внутригрудное кровотечение.
Укушенные, огнестрельные и колото-резаные повреждения относят к открытым, поскольку повреждающий предмет нарушает кожный барьер и формирует раневой канал; даже небольшая ранка после укуса или пулевого ранения не меняет этого принципа. Для открытых повреждений характерны сообщение с внешней средой, риск микробного загрязнения и необходимость первичной хирургической обработки по показаниям. Таким образом, именно удар, сдавление и растяжение являются типичными механизмами закрытой травмы.
| Механизм | Состояние покровов | Типичные повреждения | Основные диагностические акценты |
|---|---|---|---|
| Удар тупым предметом или о тупую поверхность | Кожа обычно сохранена | Ушиб, подкожная гематома, перелом, ушиб сердца, разрыв внутренних органов | Оценка боли, деформации, признаков кровопотери; УЗИ, КТ, ЭКГ и кардиомаркеры при травме грудной клетки |
| Сдавление | Первично может отсутствовать рана | Раздавливание тканей, компрессионные переломы, ишемия, синдром длительного сдавления | Контроль пульсации и перфузии конечности, неврологического статуса, креатинкиназы, калия и функции почек |
| Растяжение, тракция, резкое торможение | Кожа может оставаться неповрежденной | Разрыв связок и мышц, отрыв интимы или повреждение сосудистой стенки, разрыв органов | Выявление нестабильности, ишемии и скрытого кровотечения; дуплексное сканирование или КТ-ангиография |
| Укус | При повреждении кожи — открытая травма | Рвано-ушибленная рана, размозжение тканей, загрязнение слюной | Оценка глубины и поражения сухожилий, сосудов и нервов; профилактика столбняка и бешенства по показаниям |
| Огнестрельное воздействие | Формируется входное, иногда выходное отверстие | Раневой канал, зона ушиба и некроза, повреждение органов и сосудов | Поиск инородного тела и повреждений жизненно важных структур с помощью рентгенографии и КТ; хирургическая тактика зависит от локализации |
| Колото-резаное воздействие | Имеется рана кожи и глубжележащих тканей | Узкий раневой канал с возможным повреждением сосудов, сердца, легких или органов брюшной полости | Определение направления и глубины канала, признаков гемоторакса, тампонады или внутреннего кровотечения |
Отсутствие выраженной наружной раны не исключает угрожающего жизни повреждения. Особое значение имеют механизм травмы, динамика пульса и артериального давления, признаки дыхательной недостаточности и несоответствие между внешними проявлениями и общим состоянием пациента. При подозрении на повреждение сердца или крупных сосудов обследование и хирургическая консультация проводятся без промедления. Лечение закрытой травмы направлено на остановку внутреннего кровотечения, восстановление перфузии и устранение повреждений органов.