2) травмы
3) артериит
4) атеросклероз (+)
Атеросклероз является наиболее частой причиной хронической ишемии верхней конечности, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц с факторами сердечно-сосудистого риска: курением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией и распространённым атеросклеротическим поражением сосудов. Атеросклеротическая бляшка вызывает прогрессирующее сужение или окклюзию подключичной, подмышечной либо плечевой артерии, снижая перфузионный резерв конечности. Клинически это проявляется утомляемостью и болью при нагрузке, похолоданием, бледностью или цианозом кисти, ослаблением пульса и различием артериального давления на руках; при далеко зашедшем процессе возможны боли покоя, трофические язвы и некроз.
Диагноз основывается на сопоставлении жалоб, данных осмотра и инструментальной визуализации. Существенная асимметрия систолического давления между верхними конечностями, обычно более 15–20 мм рт. ст., ослабление пульса и патологические изменения спектра кровотока при дуплексном сканировании указывают на гемодинамически значимое поражение проксимального сегмента. Для уточнения уровня и протяжённости стеноза применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию; цифровая субтракционная ангиография используется преимущественно при планировании эндоваскулярного вмешательства.
| Причина | Типичный контекст | Преимущественная локализация | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Атеросклероз | Пожилой возраст, курение, диабет, дислипидемия, сопутствующая ИБС или поражение артерий нижних конечностей | Подключичная, подмышечная, плечеголовной ствол | Постепенное нарастание симптомов, ослабление пульса, межруковая разница давления, стеноз по данным дуплексного исследования или ангиографии |
| Артериит | Системное воспалительное заболевание, молодой или средний возраст при болезни Такаясу; пожилой возраст при гигантоклеточном артериите | Аорта и её крупные ветви, включая подключичные артерии | Лихорадка, повышение СОЭ и С-реактивного белка, множественные стенозы, сосудистые шумы, признаки системного воспаления |
| Травматическое повреждение | Переломы, вывихи, проникающая или ятрогенная травма в анамнезе | Сегмент непосредственного повреждения, часто плечевая или подключичная артерия | Связь с травмой, посттравматический стеноз, ложная аневризма или тромбоз; изменения обычно односторонние |
| Фибромускулярная дисплазия | Редкое неатеросклеротическое поражение, чаще у женщин | Почечные и сонные артерии; поражение верхней конечности встречается редко | Чередование стенозов и расширений по типу ожерелья на ангиограмме, отсутствие выраженных атеросклеротических факторов риска |
| Синдром грудного выхода | Компрессия сосудисто-нервного пучка в области шеи и верхней апертуры грудной клетки | Подключичная артерия | Зависимость симптомов от положения руки, провокационные тесты, возможна постстенотическая аневризма или дистальная эмболизация |
| Артериальная эмболия | Фибрилляция предсердий, внутрисердечный тромб, протез клапана, аневризма | Место бифуркации или дистальное русло артерии | Внезапное начало ишемии с болью, бледностью, отсутствием пульса, парестезиями и нарушением движений; характерно для острой, а не хронической ишемии |
Лечение атеросклеротической ишемии включает отказ от курения, коррекцию липидов и артериального давления, контроль гликемии, антиагрегантную терапию и назначение статина при отсутствии противопоказаний. При симптомной гемодинамически значимой обструкции рассматривают эндоваскулярную ангиопластику со стентированием или хирургическую реконструкцию, выбор зависит от уровня и протяжённости поражения. Особое внимание необходимо уделять профилактике ишемических осложнений и оценке других сосудистых бассейнов. При подозрении на острую ишемию требуется неотложная сосудистая диагностика и восстановление кровотока.