2) тяжелый коморбидный фон
3) предшествующие операции на сердце
4) возраст старше 75 лет
Правильный ответ — инфекционный эндокардит, прежде всего его активная форма. Транскатетерное протезирование предполагает имплантацию биологического протеза на стентирующем каркасе в область аортального клапана. При сохраняющейся бактериемии инфицируются створки и каркас протеза, возрастает риск разрушения фиброзного кольца, формирования абсцесса корня аорты, парапротезной регургитации, септических эмболий и рецидива инфекции. Поэтому активный эндокардит является противопоказанием к плановой имплантации до эрадикации инфекции; при осложненном течении обычно требуется хирургическая санация очага и удаление инфицированных тканей.
Необходимо отличать активный процесс от эндокардита, перенесенного и полностью пролеченного: сам факт анамнеза эндокардита не исключает последующее TAVI, если отсутствуют признаки рецидива и сохраняется показание к протезированию. Тяжелая коморбидность, напротив, часто формирует высокий хирургический риск и может быть аргументом в пользу транскатетерного вмешательства после оценки мультидисциплинарной кардиологической командой. Предшествующие операции на сердце также не являются самостоятельным противопоказанием: высокий риск повторной стернотомии, повреждения шунтов и кровотечения нередко делает TAVI предпочтительным.
Возраст старше 75 лет оценивается не изолированно, а вместе с анатомией клапана, ожидаемой продолжительностью жизни, функциональным статусом, выраженностью хрупкости и предполагаемым качеством жизни. Перед вмешательством подтверждают тяжелый симптомный аортальный стеноз по эхокардиографии — обычно площадь клапана не более 1,0 см², средний градиент не менее 40 мм рт. ст. или максимальная скорость кровотока не менее 4 м/с, — а затем по КТ оценивают кольцо, корень аорты, высоту коронарных устьев и доступные сосуды.
| Фактор | Клиническое значение | Тактика в отношении TAVI |
|---|---|---|
| Активный инфекционный эндокардит | Бактериемия, вегетации, возможные абсцесс кольца, деструкция тканей и септические эмболии | Противопоказание к плановой имплантации до санации инфекции; при осложнениях чаще требуется хирургическое лечение |
| Перенесенный и излеченный эндокардит | Отсутствуют лихорадка, бактериемия, активные вегетации и признаки персистирующей инфекции | Не является абсолютным противопоказанием; решение принимают после подтверждения санации очага |
| Тяжелый коморбидный фон | Почечная, легочная, цереброваскулярная патология, онкологические заболевания, выраженная frailty повышают риск открытой операции | Может быть основанием для выбора TAVI, если ожидаются приемлемая выживаемость и улучшение качества жизни |
| Предшествующая операция на сердце | Повторная стернотомия связана с риском кровотечения, повреждения шунтов и технически сложного доступа | Не противопоказание; нередко усиливает предпочтение транскатетерной стратегии, включая valve-in-valve в отдельных случаях |
| Возраст старше 75 лет | Сам по себе не определяет операбельность; важны анатомия, когнитивный и функциональный статус, хрупкость и прогноз | Часто поддерживает выбор TAVI при подходящей анатомии и симптомном тяжелом стенозе |
| Неподходящая анатомия или отсутствие ожидаемой пользы | Малое коронарное расстояние, неблагоприятный доступ, тромбоз, выраженная деформация корня аорты, ожидаемая продолжительность жизни менее года | Может быть противопоказанием или основанием отказаться от вмешательства независимо от хирургического риска |
Ключевым ограничением является не сам высокий хирургический риск, а наличие активного инфекционного процесса и невозможность безопасной или клинически оправданной имплантации. Решение принимается Heart Team с учетом эхокардиографии, компьютерной томографии, микробиологических данных и общего прогноза. После устранения инфекции и подтверждения подходящей анатомии транскатетерное протезирование может рассматриваться у пациентов, которым открытая операция сопряжена с чрезмерной опасностью.