2) отсутствие зон посадки стент-графта (+)
3) предыдущие операции на аорте
4) наличие инфраренальной аневризмы аорты
Ключевым условием эндопротезирования нисходящей грудной аорты является наличие проксимальной и дистальной зон посадки стент-графта — участков относительно здоровой аортальной стенки, обеспечивающих его фиксацию и герметичное прилегание. При отсутствии таких зон невозможно надежно исключить аневризматический мешок из кровотока: сохраняются риск эндолика, миграции устройства, прогрессирования дилатации и разрыва аорты. Поэтому отсутствие пригодных зон посадки является противопоказанием к стандартному эндоваскулярному вмешательству.
Вовлечение устья или проксимального отдела левой подключичной артерии само по себе не является абсолютным противопоказанием. При необходимости перекрытия этой зоны может быть выполнена предварительная реваскуляризация — транспозиция или шунтирование левой подключичной артерии, реже гибридная реконструкция дуги аорты. Предыдущие операции на аорте и наличие инфраренальной аневризмы требуют индивидуального планирования, оценки всей аорты и иногда этапного лечения, но не исключают эндопротезирование грудного отдела.
При выборе стент-графта оценивают длину и диаметр зон герметизации, наличие тромба или выраженного кальциноза, извилистость аорты, состояние подвздошно-бедренного доступа и взаиморасположение ветвей дуги. Обычно требуется зона контакта стент-графта с неизмененной стенкой не менее примерно 20 мм, однако окончательные параметры определяются инструкцией к конкретному устройству и анатомией пациента.
| Анатомическая зона | Расположение | Значение для TEVAR |
|---|---|---|
| Зона 0 | Проксимальный отдел дуги до устья брахиоцефального ствола | Требует сложной гибридной или открытой реконструкции ветвей дуги; стандартная посадка обычно невозможна |
| Зона 1 | Участок между брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией | Необходима оценка кровоснабжения головного мозга и часто предварительная реваскуляризация |
| Зона 2 | Участок между левой общей сонной и левой подключичной артериями | При перекрытии левой подключичной артерии рассматривают ее транспозицию или шунтирование |
| Зона 3 | Нисходящая аорта сразу дистальнее левой подключичной артерии | Предпочтительная проксимальная зона посадки при сохраненной длине и качестве аортальной стенки |
| Дистальная зона | Нисходящая грудная аорта ниже патологического сегмента, до уровня диафрагмы | Должна обеспечивать герметичное прилегание без вовлечения чревного ствола и других висцеральных ветвей |
| Непригодная зона посадки | Недостаточная длина, выраженная дилатация, диссекция, тромбоз, кальциноз или патологическая извитость | Повышает риск эндолика и миграции; является противопоказанием к стандартному эндопротезированию |
Таким образом, эндопротезирование возможно только при наличии безопасного проксимального и дистального перекрытия патологического сегмента. При вовлечении ветвей дуги применяются расширенные или гибридные вмешательства, позволяющие сохранить перфузию органов. Сочетанная аневризма инфраренального отдела требует оценки очередности и объема лечения, но не означает автоматического отказа от TEVAR. Решение принимают по данным КТ-ангиографии с мультипланарной и трехмерной реконструкцией.