2) пластикой внутренней сонной артерии (+)
3) реимплантацией в подключичную артерию
4) ушиванием артериотомического отверстия
Классическая каротидная эндартерэктомия выполняется через продольную артериотомию общей сонной артерии с продолжением разреза на внутреннюю сонную артерию. Атеросклеротическая бляшка удаляется из просвета сосуда единым комплексом или послойно, после чего сосудистая стенка восстанавливается с помощью заплаты. Поэтому завершающим этапом является пластика внутренней сонной артерии, чаще всего заплаточная ангиопластика зоны бифуркации.
Заплата может быть выполнена из синтетического материала, например политетрафторэтилена или полиэстера, либо из аутовены. Она увеличивает поперечный диаметр реконструированного сегмента, устраняет риск значимого сужения при ушивании артериотомии и снижает вероятность раннего тромбоза и последующего рестеноза. Простое ушивание артериотомического отверстия допустимо лишь в отдельных ситуациях, поскольку после удаления бляшки просвет сосуда может остаться недостаточным.
Реимплантация внутренней сонной артерии в прежнее устье характерна прежде всего для эверсионной эндартерэктомии: внутреннюю сонную артерию пересекают у устья, выворачивают, удаляют бляшку и затем вновь имплантируют. Реимплантация в подключичную артерию относится к реконструктивным операциям другого типа и не является этапом стандартной каротидной эндартерэктомии.
| Метод или этап | Основная техника | Особенность завершения | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Классическая каротидная эндартерэктомия | Продольная артериотомия общей и внутренней сонных артерий, открытое удаление бляшки | Заплаточная пластика реконструированного сегмента | Расширяет просвет и уменьшает риск рестеноза |
| Эверсионная эндартерэктомия | Пересечение внутренней сонной артерии у устья и выворачивание ее стенки | Реимплантация внутренней сонной артерии в прежнее устье | Не требует продольной артериотомии с обязательной заплатой |
| Первичное ушивание | Закрытие артериотомии непрерывным или узловым швом без заплаты | Просвет восстанавливается за счет сближения краев артериотомии | При малом диаметре сосуда может привести к остаточному стенозу |
| Заплаточная ангиопластика | Вшивание заплаты по линии продольной артериотомии | Формирование расширенного просвета внутренней сонной артерии | Предпочтительный способ закрытия при классической операции |
| Венозная заплата | Использование сегмента большой подкожной или другой подходящей вены | Аутогенная реконструкция сосудистой стенки | Хорошая биосовместимость, но возможны аневризматическое расширение и риск повреждения вены |
| Синтетическая заплата | Применение заплаты из полиэстера, ПТФЭ или другого сосудистого материала | Закрытие артериотомии с увеличением диаметра просвета | Удобна технически, но требует строгого контроля гемостаза и инфекционных осложнений |
Таким образом, ключевым признаком классической операции является продольная артериотомия с последующей пластикой, а не повторная имплантация сосуда. Реконструкцию завершают после проверки полноценности удаления бляшки, проходимости дистального русла и надежного гемостаза. Перед окончательным закрытием раны обычно выполняют контроль кровотока, в том числе с помощью интраоперационной ультразвуковой допплерографии или ангиографии по показаниям.