2) многососудистого поражения
3) большого хирургического опыта
4) жизнеспособного миокарда (+)
Правильный ответ — наличие жизнеспособного миокарда. Жизнеспособным считают дисфункциональный, но не погибший миокард, сохраняющий клеточный метаболизм, мембранную функцию или сократительный резерв и способный частично восстановить сократимость после реваскуляризации. При фракции выброса левого желудочка менее 30% этот признак указывает, что выраженная систолическая дисфункция обусловлена не только необратимым постинфарктным рубцом, но и участками гибернирующего миокарда, функция которых снижена вследствие хронической гипоперфузии.
При ишемической вторичной митральной регургитации ремоделирование левого желудочка приводит к смещению папиллярных мышц, натяжению створок и неполному их смыканию. Реваскуляризация восстанавливает кровоснабжение жизнеспособных сегментов и может улучшать локальную и глобальную сократимость, тогда как коррекция митрального клапана уменьшает регургитационный объём, перегрузку левого желудочка и давление в малом круге кровообращения. Совместное воздействие создаёт условия для обратного ремоделирования, но ожидаемый функциональный эффект существенно ниже при преобладании трансмурального рубца.
Наличие подходящих коронарных сосудов определяет техническую выполнимость шунтирования, а опыт центра и средства механической поддержки снижают периоперационный риск, однако сами по себе не подтверждают возможность восстановления функции желудочка. Жизнеспособность является биологическим субстратом, оправдывающим реваскуляризацию у пациента с крайне низкой фракцией выброса: без неё дополнительная продолжительность искусственного кровообращения и ишемии миокарда может не компенсироваться клинической пользой. Современные рекомендации подчёркивают необходимость индивидуального решения мультидисциплинарной кардиокомандой и применения расширенной визуализации при сложной клапанной патологии.
| Метод или признак | Критерий жизнеспособности | Клиническое значение |
|---|---|---|
| МРТ сердца с поздним контрастированием | Отсутствие либо небольшая трансмуральная протяжённость позднего накопления гадолиния | Небольшой объём фиброза связан с большей вероятностью восстановления сократимости после реваскуляризации |
| Стресс-эхокардиография с добутамином | Улучшение движения и утолщения гипокинетичного сегмента на малых дозах препарата | Демонстрирует сохранённый сократительный резерв кардиомиоцитов |
| ПЭТ с 18F-ФДГ | Сохранённое поглощение глюкозы при сниженной перфузии — перфузионно-метаболическое несоответствие | Характерно для гибернирующего миокарда, потенциально обратимого после восстановления кровотока |
| Перфузионная ОФЭКТ | Сохранённое или восстанавливающееся накопление радиофармпрепарата | Свидетельствует о сохранности клеточных мембран и митохондриальной функции |
| Эхокардиографическая морфология | Сохранённая толщина стенки без выраженной аневризмы и стойкой дискинезии | Косвенно указывает на отсутствие массивного трансмурального рубца |
| Признаки нежизнеспособности | Обширный трансмуральный фиброз, выраженное истончение стенки, отсутствие метаболизма и сократительного резерва | Вероятность функционального восстановления мала; ожидаемую пользу операции необходимо критически сопоставлять с риском |
Оценка жизнеспособности не должна использоваться как единственное показание к комбинированному вмешательству и не гарантирует улучшения выживаемости у каждого пациента. Необходимо учитывать выраженность и механизм митральной регургитации, объём рубцового поражения, симптомы, коронарную анатомию, функцию правого желудочка и сопутствующие заболевания. До хирургического решения должна быть оптимизирована медикаментозная терапия сердечной недостаточности и, при наличии показаний, проведена сердечная ресинхронизирующая терапия. Окончательная стратегия определяется кардиокомандой с учётом прогнозируемой возможности обратного ремоделирования и индивидуального операционного риска.