2) I
3) III и IV (+)
4) IIa
Критическая ишемия нижней конечности соответствует III и IV стадиям по классификации Фонтейна–Покровского. На III стадии возникает ишемическая боль в покое, обусловленная недостаточным кровотоком даже при минимальной метаболической потребности тканей; типично усиление боли в горизонтальном положении и временное облегчение при опускании конечности. IV стадия характеризуется появлением трофических язв, некроза или гангрены, что свидетельствует о наиболее тяжелом нарушении перфузии и угрозе утраты конечности.
IIб стадия отражает выраженную перемежающуюся хромоту при ходьбе на небольшое расстояние, но кровоснабжение в покое еще может обеспечивать жизнеспособность тканей, поэтому этот вариант не относят к критической ишемии. Для подтверждения тяжести ишемии используют лодыжечно-плечевой индекс, измерение систолического давления на голени и пальце стопы, транскутанное напряжение кислорода, а также ультразвуковое дуплексное сканирование и методы ангиовизуализации. В современной терминологии хроническая угрожающая ишемия конечности включает ишемическую боль в покое, сохраняющуюся обычно более двух недель, либо ишемические язвы и гангрену при объективно подтвержденном поражении артерий.
| Стадия | Основные клинические признаки | Оценка тяжести ишемии |
|---|---|---|
| I | Жалоб при обычной физической нагрузке нет; возможны похолодание конечности, парестезии, ослабление пульсации | Компенсированное течение, критическая ишемия отсутствует |
| IIа | Перемежающаяся хромота при ходьбе более чем на 200 м | Умеренное ограничение нагрузки, кровоток в покое обычно достаточен |
| IIб | Перемежающаяся хромота при ходьбе менее чем на 200 м | Тяжелая ишемия при нагрузке, но не критическая ишемия в строгом смысле |
| III | Ишемическая боль в покое, часто ночная; облегчение при опускании конечности | Критическая ишемия; характерны выраженное снижение перфузионного давления и дефицит кислорода |
| IV | Трофические язвы, некрозы, сухая или влажная гангрена | Критическая ишемия с тканевой утратой и высоким риском ампутации |
| Объективная верификация | Снижение лодыжечно-плечевого индекса, давления на пальце стопы или транскутанного напряжения кислорода | Необходима для подтверждения гемодинамической значимости ишемии и выбора реваскуляризации |
Выделение III и IV стадий имеет практическое значение, поскольку консервативного лечения обычно недостаточно для предотвращения прогрессирования тканевой ишемии. Пациентам требуется срочная оценка анатомии поражения и возможности хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации. При язвах и гангрене дополнительно проводят лечение инфекции, хирургическую санацию и контроль факторов риска, включая отказ от курения, коррекцию сахарного диабета и назначение антитромботической и гиполипидемической терапии.