2) верхние конечности
3) нижние конечности (+)
4) переднюю брюшную стенку
Лимфедема — хронический отёк тканей, обусловленный недостаточностью лимфатического дренажа и накоплением в интерстиции богатой белком жидкости. Нижние конечности поражаются чаще всего вследствие большой гидростатической нагрузки, значительного объёма тканей и высокой частоты повреждения или обструкции паховых и тазовых лимфатических путей. При первичной лимфедеме причиной являются дисплазия лимфатических сосудов, а при вторичной — операции и лучевая терапия на лимфатических коллекторах, опухолевая обструкция, травма, инфекции или хроническая венозная недостаточность.
Типичный признак — постепенное увеличение объёма конечности с вовлечением стопы и пальцев. На ранних стадиях отёк мягкий, чаще уменьшается после возвышенного положения конечности; позднее из-за фиброза подкожной клетчатки становится плотным и практически необратимым. Диагностически значим положительный симптом Стеммера: невозможность захватить кожную складку у основания II пальца стопы, что отражает утолщение кожи и лимфатический отёк. Для уточнения причины и распространённости процесса применяют ультразвуковое дуплексное сканирование вен, лимфосцинтиграфию, МР-лимфографию или магнитно-резонансную томографию.
Клиническую выраженность лимфедемы оценивают по стадиям Международного общества лимфологии: от латентной стадии с нарушением транспорта лимфы без видимого отёка до III стадии с выраженным увеличением конечности, кожным фиброзом, гиперкератозом и деформацией тканей. Основу лечения составляет комплексная противоотёчная терапия: компрессионное воздействие, лечебная физкультура, ручной лимфодренаж и уход за кожей. При стойких формах после специализированной оценки могут рассматриваться лимфовенозные анастомозы, трансплантация лимфатических узлов или липосакция лимфатического отёка.
| Признак | Лимфедема | Венозный отёк | Липедема | Тромбоз глубоких вен |
|---|---|---|---|---|
| Типичная локализация | Стопа, пальцы, голень; при распространении — вся конечность | Преимущественно голени и области лодыжек | Симметрично на обеих ногах, обычно от бёдер до лодыжек | Чаще односторонняя голень или бедро |
| Поражение стопы | Характерно, включая пальцы | Обычно выражено меньше | Стопы обычно сохранны, формируется манжета над лодыжкой | Возможно, но не является специфичным признаком |
| Симптом Стеммера | Часто положительный | Обычно отрицательный | Отрицательный | Не используется как диагностический критерий |
| Характер отёка | Вначале мягкий и ямочный, позднее плотный, фиброзный | Ямочный, уменьшается после ночного отдыха и подъёма ног | Отёк слабо выражен или отсутствует; характерна болезненность жировой ткани | Остро возникший, болезненный, часто односторонний |
| Изменения кожи | Утолщение, гиперкератоз, папилломатоз, повышенный риск рожистого воспаления | Гиперпигментация, индурация, трофические язвы в области голеней | Кожа обычно без выраженного фиброза и трофических изменений | Обычно отсутствуют специфические хронические изменения |
| Основное подтверждающее исследование | Лимфосцинтиграфия или МР-лимфография; исключение венозной патологии | Дуплексное сканирование вен, оценка венозного рефлюкса | Клиническая оценка распределения жировой ткани | Срочное дуплексное сканирование и оценка вероятности по клинической шкале |
Лимфедему следует отличать от острого венозного тромбоза, поскольку внезапный односторонний болезненный отёк требует неотложной диагностики. Важная профилактическая мера при лимфедеме — предупреждение травм и инфекций кожи, включая своевременное лечение микозов стоп и трещин. Компрессионный трикотаж подбирают индивидуально после оценки артериального кровотока и исключения противопоказаний. Раннее начало терапии позволяет уменьшить фиброз, сохранить функцию конечности и снизить риск повторных эпизодов рожистого воспаления.