2) овальной ямкой и устьем венечного синуса
3) пограничным гребнем и нижней полой веной
4) кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной (+)
При типичном трепетании предсердий механизм аритмии представляет собой макрореентри — циркуляцию волны возбуждения вокруг кольца трикуспидального клапана в правом предсердии. Критически важной зоной замедленного проведения является кавотрикуспидальный перешеек, расположенный между нижним краем кольца трикуспидального клапана и устьем нижней полой вены. Поэтому интервенционное лечение заключается в создании непрерывной линейной радиочастотной или криоаблационной линии именно через этот перешеек.
Аблационная линия прерывает анатомический контур re-entry и препятствует прохождению волны возбуждения между нижней полой веной и трикуспидальным кольцом. Эффективность процедуры оценивают не только исчезновением трепетания, но и подтверждением двунаправленной блокады проведения через кавотрикуспидальный перешеек при стимуляции с обеих сторон линии. Такой подход принципиально отличается от вмешательств в области межпредсердной перегородки, левого предсердия или венечного синуса, которые применяются при других механизмах предсердных тахиаритмий.
| Признак | Типичное трепетание предсердий | Атипичное трепетание предсердий |
|---|---|---|
| Основной механизм | Макрореентри вокруг трикуспидального кольца в правом предсердии | Макрореентри вне стандартного кавотрикуспидального контура: послеоперационные рубцы, левое предсердие, область митрального кольца и другие зоны |
| Критическая зона проведения | Кавотрикуспидальный перешеек между нижней полой веной и трикуспидальным кольцом | Зависит от субстрата: рубцовый канал, крыша левого предсердия, митральный перешеек или иная зона медленного проведения |
| Направление циркуляции | Чаще против часовой стрелки при взгляде со стороны верхушки сердца; возможно типичное вращение по часовой стрелке | Определяется индивидуальным анатомическим контуром и зоной рубцово-измененной ткани |
| ЭКГ-признаки | Регулярные волны F с частотой обычно около 240–350 в минуту, пилообразная форма в нижних отведениях при типичном варианте | Морфология волн F вариабельна и часто не позволяет надежно определить путь макрореентри без электрофизиологического исследования |
| Цель аблации | Непрерывная линейная аблация кавотрикуспидального перешейка от трикуспидального кольца до нижней полой вены | Создание линии или комплекса линий, блокирующих конкретный канал re-entry, с учетом индивидуальной анатомии и рубцового субстрата |
| Критерий успешного лечения | Двунаправленная блокада проведения через кавотрикуспидальный перешеек, подтвержденная электрофизиологическими тестами | Прекращение тахикардии и доказательство блокады проведения по соответствующей критической зоне |
Таким образом, правильная анатомическая мишень при типичном трепетании — кавотрикуспидальный перешеек, а не межпредсердная перегородка или структуры левого предсердия. Преимущество этой процедуры связано с четко определенным и воспроизводимым субстратом макрореентри. После успешной аблации риск рецидива именно типичного трепетания существенно снижается, однако у пациента может сохраняться или в дальнейшем развиться фибрилляция предсердий.