2) дистальном сегменте передней нисходящей
3) среднем сегменте огибающей
4) среднем сегменте передней нисходящей (+)
Миокардиальный мостик представляет собой участок коронарной артерии, который проходит не поверх миокарда, а внутри его мышечной толщи. Наиболее часто такое строение выявляется в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии (передней нисходящей артерии, ПМЖА), поскольку именно этот сосуд на значительном протяжении располагается в передней межжелудочковой борозде и может погружаться под волокна миокарда. Для проксимального и дистального сегментов ПМЖА, а также для огибающей артерии подобная локализация значительно менее характерна.
В норме коронарный кровоток преимущественно осуществляется в диастолу. При сокращении миокарда мышечные волокна, окружающие туннелированный сегмент артерии, вызывают его динамическое сужение, поэтому при тахикардии, физической нагрузке или повышении сократимости миокарда уменьшается время диастолического наполнения и может возникать ишемия. На коронарографии это проявляется преходящим систолическим сдавлением сосуда с последующим восстановлением его просвета в диастолу — феноменом доения .
Большинство миокардиальных мостиков протекает бессимптомно и выявляется случайно при мультиспиральной компьютерной коронарографии или инвазивной ангиографии. Клинически значимые варианты могут проявляться нагрузочной стенокардией, нарушениями ритма, синкопальными состояниями и, редко, острым коронарным синдромом. Диагностическое значение имеют подтверждение внутримышечного хода артерии, динамическая компрессия и признаки индуцируемой ишемии; изолированное наличие мостика без функциональных нарушений не является показанием к вмешательству.
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Типичная локализация | Средний сегмент передней нисходящей артерии; поражение других коронарных сосудов встречается существенно реже. |
| Анатомический субстрат | Туннелированный участок эпикардиальной артерии, проходящий в толще миокарда и прикрытый мышечными волокнами. |
| Ангиографический признак | Фокальное систолическое сужение с уменьшением компрессии или полным восстановлением просвета в диастолу; характерен феномен доения . |
| Признак при КТ-коронарографии | Интрамуральный ход коронарной артерии с нависающим над ней слоем миокарда; метод позволяет оценить длину и глубину мостика. |
| Гемодинамическая значимость | Усиливается при тахикардии и повышении сократимости; оценивается по признакам ишемии и инвазивным функциональным тестам, включая диастолический индекс давления при фармакологической нагрузке. |
| Клинические проявления | Чаще отсутствуют; при значимой компрессии возможны нагрузочная боль, ишемические изменения, желудочковые аритмии и синкопе. |
| Отличие от фиксированного стеноза | При миокардиальном мостике сужение преимущественно динамическое и зависит от фазы сердечного цикла, тогда как атеросклеротический стеноз сохраняется в систолу и диастолу. |
При отсутствии симптомов и доказанной ишемии обычно достаточно наблюдения и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска. При клинически значимом мостике препаратами первой линии являются β-адреноблокаторы, а при их непереносимости — недигидропиридиновые антагонисты кальция, поскольку они уменьшают частоту сердечных сокращений и сократимость. Нитраты применяют с осторожностью, так как они могут усилить динамическую компрессию за счёт снижения преднагрузки и рефлекторной тахикардии. При сохраняющейся ишемии несмотря на медикаментозную терапию рассматривают хирургическую миотомию или, в отдельных случаях, аортокоронарное шунтирование.