2) эктопической предсердной тахикардии
3) атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
4) синдрома WPW (+)
Раннее начало приступов пароксизмальной тахикардии характерно для синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), поскольку его основой является врождённое наличие дополнительного атриовентрикулярного соединения — пучка Кента. Этот путь проводит импульс в обход атриовентрикулярного узла и создаёт условия для формирования макрореципрокной петли. Наиболее типичная аритмия при WPW — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ), которая обычно начинается и прекращается внезапно, нередко впервые проявляясь в младенческом, детском или подростковом возрасте.
В синусовом ритме классическими признаками манифестирующего WPW являются укорочение интервала PR менее 120 мс, наличие дельта-волны и уширение комплекса QRS вследствие преждевременной активации желудочков. При ортодромной АВРТ импульс распространяется к желудочкам через атриовентрикулярный узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному пути, поэтому тахикардия чаще имеет узкие комплексы QRS. Дополнительный путь может проводить импульсы только ретроградно, и тогда признаки предвозбуждения в покое отсутствуют; это не исключает скрытый синдром WPW и возможность пароксизмов.
| Состояние | Механизм | Типичный возраст и начало | Ключевые признаки ЭКГ | Дифференциальная особенность |
|---|---|---|---|---|
| Синдром WPW | Врождённый дополнительный атриовентрикулярный путь; возможна циркуляция импульса между ним и АВ-узлом | Пароксизмы нередко начинаются в детстве или подростковом возрасте; начало и прекращение внезапные | Короткий PR, дельта-волна, уширенный QRS; признаки могут быть интермиттирующими | Наиболее характерна ассоциация с АВРТ |
| Ортодромная АВРТ | Антероградное проведение через АВ-узел и ретроградное — по дополнительному пути | Часто наблюдается у детей и молодых пациентов с WPW | Регулярная тахикардия с узкими QRS, ретроградные зубцы P могут располагаться сразу после комплекса QRS | Внезапный пароксизм регулярной узкокомплексной тахикардии |
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Реципрокное проведение по быстрой и медленной зонам внутри или вблизи АВ-узла | Чаще возникает у подростков и взрослых, у грудных детей встречается значительно реже | Регулярная узкокомплексная тахикардия; зубцы P часто скрыты в QRS или формируют псевдо-r′ в V1 | Не сопровождается дельта-волной в синусовом ритме |
| Эктопическая предсердная тахикардия | Автоматическая или триггерная активность очага вне синусового узла | Может возникать в любом возрасте; начало иногда постепенно ускоряющееся, а не строго пароксизмальное | Изменённая морфология зубца P, изоэлектрический интервал между P-волнами может отсутствовать | Тахикардия не требует наличия дополнительного атриовентрикулярного пути |
| Фибрилляция предсердий | Множественные хаотичные волны возбуждения в предсердиях | В детском возрасте обычно вторична или связана с врождёнными пороками сердца, кардиомиопатиями и другими заболеваниями | Отсутствие организованных зубцов P, нерегулярные интервалы R–R | Не является типичной причиной ранних регулярных пароксизмов у ребёнка |
| Тактика при приступе | Прерывание re-entry или устранение критически значимого дополнительного пути | При стабильной узкокомплексной тахикардии применяют вагусные пробы и аденозин; при нестабильности — синхронизированную кардиоверсию | Радикальное лечение рецидивирующей АВРТ — катетерная аблация дополнительного пути | При фибрилляции предсердий с предвозбуждением противопоказана изолированная блокада АВ-узла |
Таким образом, ранний возраст манифестации пароксизмов объясняется врождённой природой аномального проведения и готовностью циркуляции импульса по механизму re-entry. Для подтверждения диагноза оценивают ЭКГ в синусовом ритме, регистрируют приступ, проводят суточное мониторирование и при необходимости электрофизиологическое исследование. Отсутствие дельта-волны на стандартной ЭКГ не исключает скрытый дополнительный путь. При повторных симптомных приступах и высоком риске быстрого проведения показано направление к детскому аритмологу для решения вопроса об аблации.