2) проксимального анастомоза
3) подвздошной области
4) бифуркации аорты
Наиболее часто инфекция протеза после аорто-бедренного бифуркационного протезирования локализуется в области дистального анастомоза, обычно в паховой зоне у бедренной артерии. Эта область имеет непосредственный контакт с кожной раной, характеризуется высокой бактериальной обсеменённостью и относительно ограниченными возможностями мягкотканного покрытия протеза. Дополнительными факторами риска являются пересечение лимфатических коллекторов, лимфорея, образование серомы, нарушение кровоснабжения тканей, сахарный диабет и повторные вмешательства.
Инфекция может распространяться с операционной раны на анастомоз и протез либо возникать вследствие гематогенной диссеминации. Для дистальной зоны характерны болезненность и гиперемия в паху, отёк, отделяемое из раны, хронический свищ, лихорадка; при разрушении анастомоза формируется инфицированная псевдоаневризма, способная привести к массивному кровотечению. Инфекция проксимального анастомоза и аортального сегмента встречается реже, поскольку он расположен в забрюшинном пространстве, однако протекает особенно тяжело и может осложняться аорто-кишечным свищом.
Диагностика основывается на совокупности клинических, лабораторных и лучевых признаков. Ключевым методом является компьютерная томографическая ангиография: настораживают перипротезная жидкостная коллекция, газ вокруг протеза в поздние сроки, утолщение окружающих тканей, псевдоаневризма или экстравазация контраста. Необходимы посевы крови и материала из глубокой раны; поверхностный мазок не всегда отражает возбудителя протезной инфекции. При подтверждённом поражении протеза требуется консультация сосудистого хирурга, длительная targeted-антибактериальная терапия и, как правило, удаление инфицированного материала с реконструкцией кровотока.
| Зона или диагностический признак | Типичные особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Дистальный анастомоз, паховая область | Контакт с кожной раной, лимфорея, недостаточное мягкотканное покрытие, высокая частота контаминации | Наиболее частая локализация; возможны свищ, инфицированная псевдоаневризма и кровотечение |
| Проксимальный аортальный анастомоз | Редкая, но глубокая инфекция забрюшинного сегмента; нередко позднее начало | Опасность разрушения аортальной стенки, сепсиса и аорто-кишечного свища |
| Тело протеза в забрюшинном пространстве | Локальные признаки могут отсутствовать; преобладают лихорадка, воспалительный синдром, боли в животе или пояснице | Требует поиска перипротезной коллекции и оценки распространённости процесса по данным КТ |
| Поверхностная инфекция операционной раны | Гиперемия, инфильтрация, отделяемое без признаков вовлечения протеза | Соответствует поверхностному уровню поражения; необходим контроль, чтобы предупредить переход инфекции на протез |
| Глубокая инфекция с вовлечением протеза | Свищ, обнажение протеза, псевдоаневризма, перипротезный газ или жидкость, бактериемия | Признаки протезной инфекции, требующие хирургической тактики, а не только местного лечения |
| Микробиологическое подтверждение | Рост микроорганизма в глубоких образцах, крови или удалённом протезном материале | Позволяет уточнить возбудителя и скорректировать антибактериальную терапию; наиболее часто выявляются стафилококки |
Профилактика включает строгую асептику, бережное обращение с тканями, тщательный контроль лимфостаза и адекватное закрытие протеза хорошо васкуляризированными тканями. При подозрении на инфекцию в сочетании с кровотечением, пульсирующим образованием в паху или быстро нарастающей системной воспалительной реакцией требуется экстренная госпитализация. Даже при отсутствии выраженной лихорадки хронический свищ или стойкое отделяемое из паховой раны должны рассматриваться как возможный признак глубокой инфекции.