2) гигантоклеточный артериит
3) фибромускулярная дисплазия
4) атеросклероз (+)
Атеросклеротическое поражение является наиболее частой причиной стеноза почечной артерии, особенно у пациентов старшего возраста с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией, курением и другими проявлениями системного атеросклероза. Атеросклеротическая бляшка обычно локализуется в устье или проксимальном сегменте почечной артерии и вызывает постепенное уменьшение её просвета. Снижение почечной перфузии активирует юкстагломерулярный аппарат, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и симпатическую нервную систему, что приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и воды и развитию реноваскулярной гипертензии.
Клинически следует предполагать гемодинамически значимый стеноз при резистентной или внезапно возникшей артериальной гипертензии, ухудшении функции почек без очевидной причины, асимметрии размеров почек, возникновении острого отёка лёгких или появлении выраженного снижения скорости клубочковой фильтрации после назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II. Для первичной диагностики применяют дуплексное сканирование, при котором значимый стеноз обычно характеризуется повышением пиковой систолической скорости кровотока более 180–200 см/с и увеличением почечно-аортального индекса свыше 3,5; пороговые значения зависят от методики и оборудования. КТ-ангиография или МР-ангиография уточняют анатомию поражения, а инвазивная ангиография используется преимущественно при планировании эндоваскулярного лечения.
| Причина | Типичный профиль пациента | Преимущественная локализация и характер поражения | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Атеросклероз | Пожилой пациент с факторами сердечно-сосудистого риска | Устье и проксимальная треть артерии; фокальная бляшка | Сочетание с ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий, каротидным атеросклерозом |
| Фибромускулярная дисплазия | Чаще молодые женщины без выраженных атеросклеротических факторов риска | Средняя и дистальная части артерии, иногда ветви | Чередование стенозов и расширений по типу нитки бус ; возможны поражения сонных и позвоночных артерий |
| Артериит Такаясу | Молодые женщины, преимущественно до 50 лет | Аорта и её крупные ветви, включая проксимальные отделы почечных артерий | Системное воспаление, разница артериального давления на конечностях, ослабление пульса, сосудистые шумы |
| Гигантоклеточный артериит | Пациенты старше 50 лет | Преимущественно ветви наружной сонной артерии; почечное поражение исключительно редко | Новая головная боль, болезненность височной артерии, нарушения зрения, высокая СОЭ и С-реактивный белок |
| Тромбоз или эмболия | Пациенты с фибрилляцией предсердий, аневризмой или недавним сосудистым вмешательством | Внезапная окклюзия основного ствола или сегментарных ветвей | Острое ухудшение функции почки, боль в пояснице, гематурия, повышение активности лактатдегидрогеназы |
| Расслоение или травматическое повреждение | После эндоваскулярных процедур, травмы или при наследственных заболеваниях соединительной ткани | Интимальный дефект, ложный просвет или локальная окклюзия | Связь с провоцирующим событием; диагноз устанавливают по КТ- или МР-ангиографии |
Подтверждение стеноза само по себе не означает обязательной реваскуляризации: при стабильном течении обычно начинают с контроля артериального давления, назначения статина, антиагрегантной терапии по показаниям и коррекции факторов риска. Ангиопластика со стентированием применяется преимущественно при гемодинамически значимом атеросклеротическом поражении с осложнённой гипертензией, повторными эпизодами flash -отёка лёгких или прогрессирующим ухудшением функции почек; при фибромускулярной дисплазии чаще достаточно баллонной ангиопластики без стента. Двусторонний стеноз или поражение единственной функционирующей почки требуют особой осторожности при блокаде ренин-ангиотензиновой системы и динамического контроля креатинина и калия.