2) эмболия из левого предсердия (+)
3) расслоение бедренной артерии
4) разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом
Эмболия из левого предсердия является классической и наиболее частой причиной внезапной окклюзии артерий нижней конечности. В условиях фибрилляции предсердий, митрального стеноза, дилатации левого предсердия или выраженного снижения его сократимости возникает застой крови, преимущественно в ушке левого предсердия, с формированием пристеночного тромба. При его отрыве эмбол поступает в системный кровоток и чаще застревает в местах бифуркации общей бедренной, подколенной или подвздошной артерии, вызывая острую ишемию конечности.
Для эмболической окклюзии характерно внезапное начало с интенсивной болью, бледностью и похолоданием конечности, исчезновением пульса дистальнее места закупорки, парестезиями и, при прогрессировании ишемии, парезом. Эти проявления объединяют в комплекс шести P : pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis, poikilothermia. Диагноз подтверждают ультразвуковым дуплексным сканированием или КТ-ангиографией, выявляющими резкий обрыв контрастирования, а источник эмбола ищут с помощью ЭКГ, мониторирования ритма и эхокардиографии, включая чреспищеводное исследование.
Ключевым дифференциальным признаком является отсутствие выраженного хронического поражения артерий и коллатерального кровообращения при эмболии, тогда как тромбоз на атеросклеротической бляшке чаще развивается у пациента с длительной перемежающейся хромотой и имеет более постепенное нарастание симптомов. До восстановления кровотока назначают нефракционированный гепарин, а при сохраненной конечности выполняют срочную хирургическую эмболэктомию катетером Фогарти или эндоваскулярное удаление эмбола. Степень ишемии определяют по классификации Rutherford, что позволяет выбрать срочность и метод реваскуляризации.
| Критерий | Эмболия из левого предсердия | Тромбоз in situ на атеросклеротической бляшке |
|---|---|---|
| Начало заболевания | Внезапное, в течение минут или часов; точное время часто известно | Обычно постепенное усиление ишемии на фоне хронического заболевания артерий |
| Анамнез | Фибрилляция предсердий, митральный стеноз, недавний инфаркт миокарда или внутрисердечный тромб | Перемежающаяся хромота, ранее существовавшая ишемия, сахарный диабет и распространенный атеросклероз |
| Пульс и локализация поражения | Внезапное исчезновение пульса ниже места эмболизации; типичны бифуркации артерий | Поражение располагается в зоне стеноза или окклюзии, пульсация может быть снижена на нескольких уровнях |
| Инструментальная диагностика | Резкий обрыв контрастирования, мениск эмбола, относительно сохранные проксимальные сосуды | Атеросклеротическая бляшка, кальциноз, протяженная окклюзия и развитые коллатерали |
| Поиск источника | ЭКГ выявляет фибрилляцию предсердий; эхокардиография может обнаружить тромб в левом предсердии или его ушке | Внутрисердечный источник обычно отсутствует; преобладают признаки системного атеросклероза |
| Rutherford I–III | I — конечность жизнеспособна; IIa — угроза обратима; IIb — немедленная реваскуляризация; III — необратимая ишемия | Та же оценка жизнеспособности, но при длительной ишемии чаще выявляются выраженные тканевые изменения |
| Основной принцип лечения | Немедленный гепарин и удаление эмбола, чаще хирургическая эмболэктомия; затем профилактика кардиоэмболии | Гепарин с последующей эндоваскулярной или открытой реконструкцией, тромболизисом либо лечением исходной бляшки |
После восстановления кровотока необходимо оценить риск реперфузионного повреждения и компартмент-синдрома, особенно при ишемии IIb–III степени. Выявление фибрилляции предсердий или внутрисердечного тромба требует длительной антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний. Одновременно корректируют факторы риска и лечат основное заболевание сердца, поскольку удаление эмбола без профилактики не устраняет вероятность повторной острой ишемии.