2) нижней брыжеечной артерии (+)
3) чревного артериального ствола
4) верхней брыжеечной артерии
Нижняя брыжеечная артерия обеспечивает кровоснабжение дистальной трети поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишки, а через верхнюю прямокишечную артерию участвует в перфузии проксимального отдела прямой кишки. При реконструкции инфраренального отдела аорты её устье нередко пересекают или лигируют. Если коллатеральный кровоток из бассейнов верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий недостаточен, прекращение кровотока по нижней брыжеечной артерии способно вызвать гипоперфузию преимущественно левых отделов толстой кишки.
В норме жизнеспособность кишечной стенки после лигирования поддерживают краевая артерия Драммонда, дуга Риолана и анастомозы между верхней и средней прямокишечными артериями. Риск ишемии возрастает при стенозе верхней брыжеечной артерии, окклюзии или перевязке внутренних подвздошных артерий, недостаточно развитой коллатеральной сети, эмболизации мезентериальных ветвей, продолжительном пережатии аорты, массивной кровопотере и послеоперационной гипотензии. Поэтому ишемический колит после аортальной реконструкции обычно имеет многофакторный генез, однако утрата притока по нижней брыжеечной артерии является важным непосредственным анатомическим механизмом.
Наиболее характерны боли и вздутие живота, парез кишечника, жидкий стул с примесью крови, лейкоцитоз, метаболический ацидоз и повышение концентрации лактата. Для ранней верификации поражения применяют гибкую сигмоидоскопию или колоноскопию, позволяющую выявить отёк, бледность или цианоз слизистой, петехиальные кровоизлияния, эрозии и некроз. Компьютерная томография с контрастированием помогает оценить состояние кишечной стенки, мезентериальных сосудов и признаки осложнений, но при подозрении на трансмуральный некроз диагностические мероприятия не должны задерживать хирургическое вмешательство.
| Клиническая ситуация | Механизм нарушения перфузии | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Лигирование нижней брыжеечной артерии | Снижение притока к левым отделам ободочной и сигмовидной кишки | Левосторонний ишемический колит, боль, кровянистый стул |
| Недостаточность коллатералей из бассейна верхней брыжеечной артерии | Несостоятельность краевой артерии Драммонда или дуги Риолана | Распространённая гипоперфузия, выраженные эндоскопические изменения |
| Нарушение кровотока по внутренним подвздошным артериям | Уменьшение ретроградного притока через средние прямокишечные артерии | Сочетание ишемии сигмовидной кишки, прямой кишки и органов таза |
| Системная гипотензия или массивная кровопотеря | Неокклюзионная мезентериальная ишемия вследствие низкого сердечного выброса | Диффузное поражение, лактатацидоз, полиорганная дисфункция |
| Эмболизация мезентериальных ветвей | Острое закрытие мелких артерий атероматозными или тромботическими массами | Очаговые участки ишемии, возможны признаки эмболизации других органов |
| Трансмуральный некроз кишки | Необратимое прекращение микроциркуляции во всех слоях кишечной стенки | Перитонит, стойкий ацидоз, пневматоз стенки или газ в воротной вене |
Сохранение одной из внутренних подвздошных артерий и оценка проходимости мезентериальных коллатералей уменьшают вероятность послеоперационной ишемии. Рутинная реимплантация нижней брыжеечной артерии требуется не всем пациентам, поскольку при полноценном коллатеральном кровообращении её лигирование обычно переносится безопасно. Реимплантацию рассматривают при неудовлетворительном ретроградном кровотоке, изменении цвета или перистальтики кишки и сочетанном поражении других источников кровоснабжения. При поверхностной ишемии проводят интенсивную терапию и динамический эндоскопический контроль, тогда как некроз или перфорация требуют неотложной резекции нежизнеспособного сегмента.