2) сдавление большеберцового нерва
3) сдавление подколенной вены
4) эмболия (+)
Аневризма подколенной артерии характеризуется турбулентным кровотоком и замедлением циркуляции в расширенном сосудистом мешке, поэтому в ней часто формируется пристеночный тромб. Фрагменты такого тромба могут отделяться и перемещаться в берцовые артерии и артерии стопы, вызывая дистальную тромбоэмболию. Возможны как повторные микроэмболии с постепенной ишемией пальцев, так и внезапная окклюзия артерии с развитием острой ишемии конечности; именно поэтому эмболия рассматривается как наиболее частое клинически значимое осложнение.
Острая эмболическая ишемия проявляется внезапной болью, бледностью и похолоданием конечности, снижением или отсутствием пульса дистальнее места окклюзии, парестезиями и, при прогрессировании, двигательными нарушениями. При хронической микроэмболизации возможен синдром синего пальца — болезненное цианотичное окрашивание пальцев при иногда сохранённой пульсации на более проксимальных артериях. Дуплексное сканирование выявляет аневризматическое расширение, пристеночный тромб и нарушение дистального кровотока, а КТ-ангиография уточняет анатомию аневризмы, состояние путей оттока и локализацию эмболических окклюзий.
При острой ишемии необходима срочная оценка жизнеспособности конечности, незамедлительное назначение нефракционированного гепарина при отсутствии противопоказаний и восстановление кровотока. В зависимости от состояния пациента и анатомии поражения применяют тромбэктомию или тромбоэкстракцию, катетерный тромболизис в отобранных случаях, а также исключение аневризмы из кровотока открытым шунтированием либо эндоваскулярным стент-графтированием. Простое удаление эмбола без устранения аневризматического источника не предотвращает повторные эмболии.
| Осложнение | Патогенетический механизм | Типичные клинические признаки | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Дистальная тромбоэмболия | Отрыв фрагмента пристеночного тромба из аневризматического мешка с окклюзией берцовых артерий или артерий стопы | Внезапная боль, бледность, похолодание, отсутствие дистального пульса; при микроэмболизации — болезненный синий палец | Дуплексное сканирование и КТ-ангиография выявляют источник эмболии и дефект наполнения дистальнее аневризмы |
| Тромбоз аневризматического мешка | Прогрессирование стаза и тромбообразования внутри аневризмы с прекращением антеградного кровотока | Острая или подострая ишемия всей конечности, выраженное снижение лодыжечно-плечевого индекса | На УЗДС определяется отсутствие кровотока в мешке и снижение перфузии дистальных отделов; требуется оценка коллатералей и путей оттока |
| Хроническая микроэмболизация | Многократное поступление мелких тромботических масс в цифровые артерии | Рецидивирующая боль в пальцах, цианоз, некроз кончиков пальцев при сохранённом пульсе на подколенной или тыльной артерии стопы | Имеются признаки поражения пальцевых артерий при визуализации; важно исключить кардиоэмболический источник и системный васкулит |
| Разрыв аневризмы | Разрушение истончённой сосудистой стенки с кровоизлиянием в мягкие ткани | Внезапная боль и быстро увеличивающаяся припухлость в подколенной области, анемия, признаки геморрагического шока | УЗДС или КТ выявляют гематому и нарушение целостности стенки; осложнение встречается реже тромбоэмболических событий |
| Сдавление подколенной вены | Механическое воздействие увеличенного аневризматического мешка на венозный сосуд | Отёк голени, чувство распирания, венозный застой, иногда вторичный тромбоз глубоких вен | Компрессия и нарушение венозного кровотока подтверждаются венозным дуплексным сканированием |
| Сдавление большеберцового нерва | Длительное давление аневризмы на нервные структуры подколенной ямки | Парестезии, нейропатическая боль и чувствительные расстройства в зоне иннервации большеберцового нерва | Выявляется при визуализации объёмного образования и неврологическом обследовании; встречается значительно реже ишемических осложнений |
Аневризма подколенной артерии нередко бывает двусторонней и может сочетаться с аневризмами брюшной аорты или других периферических артерий, поэтому требуется обследование сосудистого русла с обеих сторон. Даже бессимптомная аневризма с пристеночным тромбом представляет риск последующей эмболизации и должна наблюдаться сосудистым хирургом. Выбор метода лечения определяется диаметром и морфологией аневризмы, наличием тромба, выраженностью ишемии и состоянием дистального русла.