2) недостаточность митрального клапана
3) инфаркт миокарда
4) аневризма неоперированных отделов расслоенной аорты (+)
При проксимальном расслоении аорты (Stanford A; обычно соответствует типу I или II по DeBakey) экстренная операция устраняет опасный проксимальный сегмент, однако дуга, нисходящая грудная и брюшная аорта нередко остаются расслоенными. Сохранение входа или дистальных фенестраций поддерживает кровоток в ложном просвете, повышает напряжение сосудистой стенки и постепенно приводит к ее истончению, расширению и формированию постдиссекционной аневризмы. Поэтому наиболее частым поздним осложнением является аневризматическая перестройка неоперированных отделов расслоенной аорты.
Осложнение может длительно протекать бессимптомно; при увеличении аневризмы появляются боли в спине или грудной клетке, признаки компрессии соседних органов, реже — осиплость голоса, дисфагия либо симптомы ишемии конечностей и внутренних органов. Основной метод наблюдения — серийная КТ-ангиография или МР-ангиография с измерением максимального диаметра каждого сегмента, оценкой проходимости истинного и ложного просветов, наличия тромбоза ложного просвета и сохранения сообщения между ними. Существенное увеличение диаметра в динамике, крупный диаметр постдиссекционной аневризмы или появление симптомов служат основанием для обсуждения повторного хирургического или эндоваскулярного лечения, включая гибридные вмешательства и установку стент-графта.
| Состояние | Патогенез | Основные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Аневризматическая дилатация неоперированных отделов | Персистирование ложного просвета, повторный ток крови через фенестрации, хроническая перегрузка стенки | Постепенное расширение аорты, боли, компрессионный синдром; возможен бессимптомный ход | КТ-ангиография или МР-ангиография в динамике; оценка диаметра, истинного и ложного просветов |
| Рецидивирующее или продолжающееся расслоение | Новый разрыв интимы либо распространение диссекции на соседние сегменты | Внезапная боль, ишемия органов, различие пульса или артериального давления на конечностях | Неотложная КТ-ангиография; оценка ветвей аорты и признаков malperfusion |
| Недостаточность аортального клапана | Расширение корня аорты, деструкция комиссур или пролабирование интимального лоскута | Одышка, снижение толерантности к нагрузке, диастолический шум, дилатация левого желудочка | Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография |
| Ишемия миокарда и инфаркт | Вовлечение устьев коронарных артерий или нарушение коронарного кровотока при остром эпизоде | Боль, динамика ST-T, повышение тропонина, нарушения локальной сократимости | ЭКГ, серийное определение тропонина, эхокардиография, КТ-коронарография или инвазивная коронарография по показаниям |
| Недостаточность митрального клапана | Вторичная дилатация левого желудочка или самостоятельное поражение митрального аппарата | Систолический шум, одышка, признаки левожелудочковой недостаточности | Эхокардиография с оценкой механизма и степени регургитации |
| Аневризма левого желудочка | Рубцовая деформация миокарда после трансмурального инфаркта | Хроническая сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, тромбоэмболические осложнения | Эхокардиография, МРТ сердца; выявление локального истончения и дискинезии стенки |
После хирургического лечения проксимального сегмента требуется пожизненное клиническое и инструментальное наблюдение, поскольку риск расширения остаточной диссекции сохраняется годами. Контроль артериального давления, обычно с применением β-адреноблокаторов и препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, снижает гемодинамическую нагрузку на аортальную стенку. Тактика при прогрессировании определяется анатомией поражения, диаметром и темпом роста аневризмы, симптомами и операционным риском. Профилактическое вмешательство предпочтительнее ожидания разрыва или острой мальперфузии.