2) миграция стента
3) расслоение аорты (+)
4) недораскрытие стента
Расслоение аорты является наиболее опасным осложнением эндоваскулярного вмешательства на левой подключичной артерии, поскольку может быстро распространиться из области устья сосуда по дуге и нисходящей грудной аорте. Повреждение интимы возникает при проведении проводника или катетера в субинтимальное пространство, травматичной дилатации баллоном либо чрезмерном раскрытии стента. Формирование ложного просвета сопровождается риском разрыва аорты, гемоперикарда, гемоторакса и острой ишемии органов.
Клиническая картина может включать внезапную интенсивную боль в груди или межлопаточной области, различие пульса и артериального давления на конечностях, ишемию левой руки, неврологический дефицит, признаки нарушения кровотока в бассейне позвоночной артерии. Однако ятрогенное расслоение иногда протекает малосимптомно и выявляется при контрольной ангиографии. Основным методом подтверждения служит КТ-ангиография: визуализируются интимальный лоскут, истинный и ложный просветы, распространение диссекции и признаки нарушения перфузии.
При подозрении на осложнение необходимо немедленно прекратить травматичные манипуляции, стабилизировать гемодинамику, контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также срочно привлечь сосудистого или кардиохирургического специалиста. При неосложнённой диссекции типа B возможно лечение в условиях интенсивного наблюдения с медикаментозным контролем давления и динамической визуализацией. Разрыв, прогрессирование расслоения, ишемия конечности или органов-мишеней требуют эндоваскулярного закрытия входа покрытым стент-графтом либо хирургической коррекции; поражение восходящей аорты относится к экстренным показаниям к операции.
| Состояние | Механизм и диагностические признаки | Основная тактика |
|---|---|---|
| Иатрогенное расслоение аорты | Повреждение интимы проводником, катетером или баллоном; на КТ-ангиографии определяются интимальный лоскут, истинный и ложный просветы, возможная мальперфузия. | Прекращение манипуляций, контроль давления, срочная оценка распространённости и признаков осложнения; при осложнённом течении — эндоваскулярное или хирургическое лечение. |
| Stanford A | В процесс вовлечена восходящая аорта, независимо от места первичного входа; высок риск тампонады, аортальной недостаточности и поражения коронарных артерий. | Экстренная консультация кардиохирурга и хирургическое лечение. |
| Stanford B | Восходящая аорта не поражена; чаще диссекция ограничивается дугой и нисходящей грудной аортой. Опасные признаки — разрыв, прогрессирование и ишемия органов. | При неосложнённом варианте — интенсивная терапия и контроль АД; при осложнённом — TEVAR или другой способ закрытия входа. |
| Тромбоз стента | Острая или нарастающая ишемия руки, снижение пульса и дистального давления; подтверждается дуплексным сканированием или ангиографией. | Антитромботическая терапия, тромбэктомия, тромболизис или повторная эндоваскулярная коррекция по показаниям. |
| Миграция стента | Смещение конструкции из зоны имплантации, возможное перекрытие ветвей или восстановление стеноза; диагностируется рентгеноскопией, КТ-ангиографией или контрольной ангиографией. | Эндоваскулярная фиксация, извлечение или установка дополнительного стента; при повреждении аорты требуется срочная коррекция. |
| Недораскрытие стента | Остаточный градиент давления, ускорение кровотока и сохраняющийся стеноз вследствие кальциноза, недостаточной дилатации или внешней компрессии; выявляется при ангиографии и внутрисосудистом ультразвуке. | Постдилатация, оптимизация диаметра и положения стента, устранение механической причины обструкции. |
Профилактика включает щадящее проведение проводника под рентгенологическим контролем, исключение чрезмерного усилия и оценку анатомии дуги аорты до вмешательства. После имплантации необходимы контрольная ангиография и наблюдение за пульсацией, неврологическим статусом и признаками ишемии конечности. При сомнении на повреждение аорты предпочтительна немедленная КТ-ангиография, поскольку клиническое наблюдение без визуализации может отсрочить лечение жизнеугрожающего осложнения.