2) тромбоз
3) диссекция артерии
4) гипоперфузия мезентериальных артерий
Эмболия является наиболее частой причиной острой артериальной мезентериальной ишемии. Источником эмбола обычно служат полости левых отделов сердца при фибрилляции предсердий, недавно перенесённом инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии, а также протезированные клапаны. Эмбол чаще фиксируется в верхней брыжеечной артерии, поскольку она является крупным и относительно прямолинейным продолжением аорты; внезапная окклюзия быстро прекращает кровоток и не оставляет времени для формирования коллатералей.
Типична внезапная интенсивная боль в животе, первоначально несоразмерная скудным данным физикального осмотра. По мере прогрессирования ишемии появляются тошнота, рвота, диарея, затем кишечное кровотечение, вздутие и симптомы раздражения брюшины при развитии инфаркта и некроза кишки. Основным методом подтверждения диагноза является экстренная компьютерно-томографическая ангиография: выявляются внутрипросветный дефект наполнения или резкий обрыв контрастирования верхней брыжеечной артерии, признаки гипоперфузии кишечной стенки и, при позднем обращении, пневматоз кишечника или газ в системе воротной вены.
Лечение начинают немедленно: проводят реанимационную стабилизацию, назначают нефракционированный гепарин при отсутствии противопоказаний, антибиотики широкого спектра и срочно восстанавливают мезентериальный кровоток. При эмболической окклюзии возможны эндоваскулярная аспирационная тромбэктомия или открытая эмболэктомия; при подозрении на некроз кишечника выполняют лапаротомию с резекцией нежизнеспособных сегментов. Лактат-ацидоз поддерживает диагноз, но нормальный уровень лактата на ранней стадии не исключает ишемию.
| Причина острой мезентериальной ишемии | Механизм и типичные особенности | Ключевые диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Артериальная эмболия | Внезапная окклюзия верхней брыжеечной артерии эмболом, чаще кардиогенного происхождения; начало заболевания обычно острое. | Сильная боль не по осмотру , эмболический источник в анамнезе, на КТ-ангиографии — дефект наполнения или обрыв артерии. | Экстренная реваскуляризация: эндоваскулярная или открытая эмболэктомия; оценка жизнеспособности кишечника. |
| Артериальный тромбоз | Тромботическая окклюзия на фоне атеросклеротической бляшки, часто с предшествующими эпизодами постпрандиальной боли и похуданием. | Многоуровневое атеросклеротическое поражение, стеноз или окклюзия устья сосуда, признаки хронической мезентериальной ишемии. | Ангиопластика и стентирование либо шунтирование; при некрозе — хирургическая санация кишечника. |
| Неокклюзионная мезентериальная ишемия | Критическая гипоперфузия и спазм мезентериальных сосудов без механической закупорки; характерна для шока, сердечной недостаточности и применения вазоконстрикторов. | Тяжёлое системное состояние, диффузное снижение перфузии на КТ-ангиографии, отсутствие единственного места окклюзии. | Восстановление системной гемодинамики, отмена вазоконстрикторов по возможности, внутриартериальные вазодилататоры и контроль жизнеспособности кишки. |
| Мезентериальный венозный тромбоз | Нарушение венозного оттока с отёком стенки кишечника и вторичным снижением артериальной перфузии; связан с тромбофилиями, опухолями, воспалительными заболеваниями. | Тромб в мезентериальных венах, утолщение стенки кишки, асцит; боль часто развивается постепенно. | Антикоагуляция, коррекция провоцирующих факторов; при перитоните или некрозе — операция. |
| Диссекция мезентериальной артерии | Расслоение стенки артерии с формированием ложного просвета и нарушением истинного кровотока; встречается значительно реже эмболии и тромбоза. | На КТ-ангиографии видны интимальный лоскут, двойной просвет, стеноз или окклюзия сосуда. | Консервативное наблюдение при стабильном состоянии либо эндоваскулярное стентирование/операция при ишемии и осложнениях. |
| Инфаркт кишечника | Конечная стадия длительной ишемии с необратимым повреждением стенки и риском перфорации, сепсиса и полиорганной недостаточности. | Перитонеальные симптомы, метаболический ацидоз, выраженная гиперлактатемия, пневматоз кишечника или газ в воротной вене. | Немедленная лапаротомия, удаление некротизированной кишки и одновременная реваскуляризация. |
При подозрении на эмболическую окклюзию важны одновременная оценка сердечного ритма и эхокардиография для поиска источника эмболии. Отсутствие выраженного напряжения живота в первые часы не должно откладывать ангиографическую диагностику. Прогноз определяется скоростью восстановления кровотока и объёмом уже сформировавшегося некроза кишечника.