2) высокий риск тромбоэмболии
3) необходимость седации пациента
4) высокий риск кровотечения
При периферической вено-артериальной ЭКМО артериальная канюля обычно устанавливается в общую бедренную артерию и частично занимает её просвет. Ретроградный поток крови от насоса может конкурировать с естественным артериальным кровотоком, а сама канюля способна вызвать локальную компрессию, диссекцию или тромбоз сосуда. В результате уменьшается перфузия тканей ниже места доступа, что делает острую ишемию нижней конечности характерным специфическим осложнением бедренной канюляции.
Вероятность ишемии возрастает при малом диаметре артерии, выраженном атеросклерозе, использовании канюли большого диаметра, длительной поддержке и высокой дозе вазопрессоров. Ранними проявлениями являются похолодание и бледность конечности, усиление боли, снижение капиллярного наполнения, ослабление или исчезновение пульса и артериального сигнала при допплерографии; позднее присоединяются парестезии и двигательная слабость. У пациентов под седацией болевой синдром и неврологический дефицит могут быть незаметны, поэтому необходим объективный мониторинг.
Для оценки кровоснабжения используют серийную допплерографию, измерение лодыжечно-плечевого индекса, контроль регионарной сатурации методом near-infrared spectroscopy и клиническое наблюдение. Профилактика включает установку дистального перфузионного катетера в поверхностную бедренную артерию, который направляет часть потока ниже места артериальной канюляции. Кровотечение и тромбоэмболические события также возможны при ЭКМО, главным образом вследствие сосудистого доступа и антикоагуляции, однако именно риск ишемии конечности является наиболее характерным недостатком бедренного периферического доступа.
| Категория | Клинические признаки | Артериальный и венозный допплер | Тактика |
|---|---|---|---|
| I — жизнеспособная конечность | Чувствительность и движения сохранены, признаков непосредственной угрозы нет | Артериальный и венозный сигналы обычно определяются | Непрерывное наблюдение, оценка положения канюли и эффективности перфузии |
| IIa — потенциально угрожаемая | Минимальное снижение чувствительности, преимущественно в области пальцев; двигательная функция сохранена | Артериальный сигнал может отсутствовать, венозный сохраняется | Срочная коррекция перфузии и решение вопроса о дистальном перфузионном катетере |
| IIb — непосредственно угрожаемая | Распространённое нарушение чувствительности и умеренная мышечная слабость | Артериальный сигнал отсутствует, венозный обычно ещё определяется | Немедленная реваскуляризация, декомпрессия или коррекция канюляции по показаниям |
| III — необратимая | Глубокая анестезия, паралич, ригидность мышц, выраженные признаки некроза | Отсутствуют артериальный и венозный сигналы | Срочная консультация сосудистого хирурга; восстановление кровотока может привести к тяжёлому реперфузионному повреждению |
| Дуплексное исследование | Позволяет выявить тромбоз, диссекцию, окклюзию или недостаточный дистальный поток | Оцениваются проходимость артерии и наличие кровотока ниже канюли | Используется при сомнительных клинических данных и для контроля результата вмешательства |
| Регионарная оксиметрия | Снижение StO₂ на канюлированной конечности указывает на ухудшение тканевой перфузии | Метод особенно полезен при седации или невозможности оценить жалобы пациента | Сравнение с контралатеральной конечностью и динамическое наблюдение |
| Профилактика | Раннее выявление гипоперфузии снижает риск неврологического дефицита и некроза | Контроль пульса, температуры, капиллярного наполнения, допплер-сигналов и StO₂ | Дистальный перфузионный катетер, оптимизация положения канюли и своевременная сосудистая коррекция |
Ишемия может развиваться постепенно, поэтому однократное наличие пульса или удовлетворительной сатурации не исключает последующего ухудшения. Наиболее информативна динамическая оценка конечности с сочетанием клинического осмотра и инструментального мониторинга. При нарастании ишемии требуется немедленно проверить артериальную канюлю и восстановить дистальный кровоток. Задержка лечения повышает риск мышечного некроза, компартмент-синдрома, системной гиперкалиемии и необходимости ампутации.