2) тромболитики, дезагреганты и антикоагулянты
3) блокаторы протоновой помпы и пролонгированный инсулин
4) простагландины и блокаторы ангиотензин-превращающего фермента
Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей является проявлением системного атеросклероза и ассоциировано с высоким риском инфаркта миокарда, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Поэтому гиполипидемическая терапия, прежде всего статинами, обязательна независимо от выраженности местных симптомов и исходного уровня холестерина. Статины снижают концентрацию холестерина липопротеинов низкой плотности, замедляют прогрессирование атеросклеротической бляшки, повышают ее стабильность и уменьшают риск тромботических сердечно-сосудистых осложнений.
Предпочтение отдают высокоинтенсивной терапии статинами с целью снижения холестерина липопротеинов низкой плотности не менее чем на 50%; при недостаточном эффекте могут применяться эзетимиб или ингибиторы PCSK9. Важность этого компонента определяется не только коррекцией дислипидемии, но и системным характером заболевания: лечение направлено на снижение общего сосудистого риска, а не только на улучшение кровотока в конечности.
Антиагрегантная терапия также часто входит в комплекс вторичной профилактики, однако тромболитики не назначаются планово при стабильном атеросклеротическом поражении, а антикоагулянты применяются только при конкретных показаниях, например фибрилляции предсердий или венозной тромбоэмболии. Простагландины, ингибиторы АПФ, инсулин и ингибиторы протонной помпы используются по специальным показаниям и не заменяют обязательную коррекцию атерогенной дислипидемии.
| Компонент ведения | Основной подход | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Гиполипидемическая терапия | Статин высокой интенсивности; при необходимости добавление эзетимиба или ингибитора PCSK9 | Снижение холестерина липопротеинов низкой плотности, стабилизация бляшки и уменьшение сердечно-сосудистого риска |
| Антиагрегантная терапия | Ацетилсалициловая кислота или клопидогрел при симптомном заболевании | Профилактика артериального тромбоза и атеротромботических событий |
| Антикоагулянты | Только при самостоятельных показаниях: фибрилляция предсердий, внутрисердечный тромб и другие состояния | Не являются универсальной заменой антиагрегантам при стабильном атеросклерозе артерий ног |
| Тромболитическая терапия | Рассматривается преимущественно при острой ишемии конечности вследствие тромбоза или эмболии | Не применяется рутинно при хроническом стабильном атеросклеротическом поражении |
| Подтверждение периферического атеросклероза | Лодыжечно-плечевой индекс менее 0,90; при необходимости дуплексное сканирование и КТ-/МР-ангиография | Позволяет объективизировать гемодинамически значимое поражение артерий |
| Немедикаментозная терапия | Отказ от курения, структурированная ходьба, контроль артериального давления и сахарного диабета | Уменьшает выраженность перемежающейся хромоты и риск прогрессирования болезни |
| Реваскуляризация | Эндоваскулярное или открытое вмешательство при хронической угрожающей ишемии либо сохраняющейся инвалидизирующей хромоте | Восстанавливает магистральный кровоток, но не отменяет базовую медикаментозную профилактику |
Таким образом, статины являются обязательной основой лечения как маркер системного атеросклеротического риска. Эффективность терапии оценивают не только по уменьшению болей при ходьбе, но и по достижению целевых липидных показателей и контролю факторов риска. При ухудшении симптомов, появлении боли в покое, язв или некроза требуется срочная оценка степени ишемии и решение вопроса о реваскуляризации.