2) f-волнами
3) широким комплексом QRS
4) вариабельностью интервала PR
При атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) импульс циркулирует в пределах функционально неоднородного атриовентрикулярного узла по механизму re-entry. При типичном варианте медленно–быстро возбуждение одновременно распространяется вниз на желудочки и ретроградно на предсердия. Поэтому ретроградная деполяризация предсердий накладывается на комплекс QRS и на стандартной ЭКГ отдельные зубцы P обычно не определяются.
Такое отсутствие видимых зубцов P не означает прекращения электрической активности предсердий: они возбуждаются ретроградно, практически синхронно с желудочками. Иногда ретроградная активация может проявляться как псевдо-r′ в отведении V1 или как псевдо-S в нижних отведениях II, III и aVF. Для типичной АВУРТ характерны регулярный ритм, узкие комплексы QRS и короткий интервал RP; именно сочетание этих признаков позволяет отличать ее от большинства других наджелудочковых тахикардий.
f-волны являются признаком фибрилляции предсердий, а широкий QRS указывает прежде всего на желудочковое происхождение тахикардии либо на аберрантное внутрижелудочковое проведение и не является специфическим признаком АВУРТ. Вариабельность интервала PR также не характерна для устойчивого re-entry в АВ-узле, поскольку при АВУРТ желудочковые комплексы следуют с высокой регулярностью.
| Состояние | Активация предсердий | Комплексы QRS и ритм | Основной ЭКГ-признак |
|---|---|---|---|
| Типичная АВУРТ | Ретроградная, почти одновременная с возбуждением желудочков | Обычно узкие, ритм строго регулярный | Зубцы P скрыты в QRS; возможны псевдо-r′ в V1 и псевдо-S в нижних отведениях |
| Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Ретроградная через дополнительный атриовентрикулярный путь | Обычно узкие и регулярные | Ретроградные P чаще видны после QRS; интервал RP обычно больше, чем при типичной АВУРТ |
| Фибрилляция предсердий | Хаотичная, множественная, без организованной деполяризации предсердий | Ритм нерегулярно-нерегулярный | Отсутствие P и наличие f-волн, изменчивые интервалы RR |
| Трепетание предсердий | Организованная макрореципрокная активация предсердий | Часто узкие; желудочковый ритм может быть регулярным или переменным | F-волны типа пилообразной линии , особенно в II, III, aVF |
| Фокусная предсердная тахикардия | Возбуждение из эктопического очага в предсердиях | Обычно узкие; ритм чаще регулярный | Аномальные зубцы P видны перед QRS, возможны изменения изоэлектрического интервала |
| Желудочковая тахикардия | Предсердия возбуждаются независимо либо ретроградно | Широкие комплексы QRS, возможна атриовентрикулярная диссоциация | Ширококомплексная тахикардия; необходима оценка признаков диссоциации и захватов |
Ключевым диагностическим принципом является оценка взаимного расположения предсердной и желудочковой активности, а не только поиск зубца P. При АВУРТ отсутствие видимого P обусловлено его маскированием комплексом QRS вследствие почти синхронной активации. Если механизм тахикардии неясен, важны анализ интервала RP, регулярности ритма и ширины QRS. Для подтверждения механизма могут применяться вагусные пробы, аденозин при отсутствии противопоказаний и электрофизиологическое исследование.