2) всех диагностированных стенозах и операционном риске менее 3%
3) сужении просветов сонных артерий более 30% при наличии клинической симптоматики
4) клинически значимых стенозах сонных артерий более 60% (+)
Клинически значимый стеноз внутренней сонной артерии более 60% связан с существенным риском ишемического инсульта вследствие артерио-артериальной эмболии фрагментами атеросклеротической бляшки и, при выраженном сужении, снижения перфузии головного мозга. Наиболее убедительным показанием к реваскуляризации является такой стеноз при наличии ипсилатеральной симптоматики: транзиторной ишемической атаки, преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax) или малого неинвалидизирующего ишемического инсульта, обычно возникших в течение последних 6 месяцев.
Степень стеноза рассчитывают преимущественно по методу NASCET: (1 − диаметр просвета в зоне стеноза / диаметр неизменённого дистального сегмента внутренней сонной артерии) × 100%. Диагноз подтверждают дуплексным сканированием, а при необходимости — КТ- или МР-ангиографией. При симптомных стенозах высокой степени методом выбора обычно является каротидная эндартерэктомия; каротидное стентирование рассматривают при высоком хирургическом риске, неблагоприятной анатомии или других противопоказаниях к открытой операции.
Таким образом, порог свыше 60% отражает клинически значимое поражение, при котором польза оперативной профилактики инсульта может превышать риск вмешательства. Однако решение принимают с учётом симптомов, возраста, сопутствующих заболеваний, анатомии поражения, ожидаемой продолжительности жизни и риска осложнений центра: для симптомных пациентов обычно требуется риск инсульта или смерти не более 6%, для бессимптомных — не более 3%. Изолированный возраст старше 75 лет или сам факт выявления любого стеноза не являются самостоятельными абсолютными показаниями.
| Степень и клинический контекст | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Менее 50% по NASCET | Медикаментозная терапия и наблюдение | Оперативная реваскуляризация обычно не даёт доказанной дополнительной пользы. |
| 50–69%, симптомный стеноз | Эндартерэктомия у отобранных пациентов | Польза зависит от пола, возраста, времени от последнего события, сопутствующих заболеваний и операционного риска. |
| 70–99%, симптомный стеноз | Предпочтительно раннее хирургическое лечение | Риск повторной церебральной ишемии высок; наибольший эффект достигается при вмешательстве после стабилизации состояния, обычно в первые 14 суток. |
| Более 60%, бессимптомный стеноз | Реваскуляризация только у тщательно отобранных пациентов | Необходимы низкий периоперационный риск, ожидаемая продолжительность жизни более 5 лет и дополнительные признаки высокого риска инсульта на фоне оптимальной терапии. |
| Почти окклюзия с дистальным коллапсом | Индивидуальная тактика | Польза операции менее предсказуема; решение зависит от симптомов, коллатерального кровотока и морфологии поражения. |
| Полная окклюзия внутренней сонной артерии | Каротидная эндартерэктомия не выполняется | При отсутствии просвета удалить стеноз и восстановить обычный антеградный кровоток невозможно; проводят оптимальную медикаментозную профилактику. |
| Подтверждение степени стеноза | Дуплексное сканирование с уточнением по КТ-/МР-ангиографии | Оценивают остаточный просвет, пиковую систолическую скорость, структуру бляшки и состояние внутричерепного кровотока. |
Основой лечения всех пациентов остаются антиагрегантная терапия, высокоинтенсивная гиполипидемическая терапия, контроль артериального давления, сахарного диабета и отказ от курения. Операцию выполняют после исключения внутричерепного кровоизлияния и оценки размера ишемического очага. При выборе между эндартерэктомией и стентированием учитывают не только процент стеноза, но и анатомические особенности, возраст и индивидуальный риск осложнений. സുപ