2) различная длина цикла предсердной активности
3) истмус-зависимость (+)
4) различное проведение на миокард желудочков
Основным различием типичного и атипичного трепетания предсердий является электрофизиологический механизм макро-реентри. При типичном варианте циркуляция волны возбуждения происходит в правом предсердии вокруг трикуспидального кольца и обязательно проходит через кавотрикуспидальный истмус — участок между нижней полой веной и фиброзным кольцом трёхстворчатого клапана. Такое трепетание называют истмус-зависимым; наиболее распространённый вариант характеризуется циркуляцией волны против часовой стрелки.
Атипичное трепетание представляет собой макро-реентри, связанное с иными анатомическими структурами: послеоперационными рубцами, зонами предшествующей аблации, крышей или митральным перешейком левого предсердия, а также рубцовыми участками правого предсердия. Наличие операции по поводу врождённого или приобретённого порока может повышать вероятность атипичного варианта, но не является определяющим критерием. Длина цикла предсердной активности может перекрываться при обоих типах, а характер проведения импульсов на желудочки зависит преимущественно от свойств атриовентрикулярного узла, поэтому также не дифференцирует механизм трепетания.
| Критерий | Типичное трепетание | Атипичное трепетание |
|---|---|---|
| Механизм | Макро-реентри вокруг трикуспидального кольца в правом предсердии | Макро-реентри вокруг рубца, клапанного кольца или другого анатомического барьера |
| Кавотрикуспидальный истмус | Обязательная часть цепи re-entry; вариант является истмус-зависимым | Обычно не участвует в циркуляции волны возбуждения |
| Типичная локализация | Правое предсердие, перешеек между нижней полой веной и трикуспидальным кольцом | Правое или левое предсердие; часто крыша левого предсердия, митральный перешеек, послеоперационный рубец |
| ЭКГ-признаки | Регулярные пилообразные волны F, чаще отрицательные во II, III, aVF и положительные в V1 при противочасовом вращении | Морфология волн F вариабельна и зависит от направления и локализации циркуляции |
| Длина цикла предсердий | Чаще около 240–340 мс | Может быть короче или длиннее, но диапазоны существенно перекрываются |
| Внутрисердечное исследование | Энтрейнмент из области истмуса подтверждает его участие; после аблации формируется двунаправленный блок | Критическая зона определяется картированием; аблация истмуса не устраняет аритмию, если он не входит в контур |
| Принцип лечения | Катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса обычно высокоэффективна | Требуется индивидуальное картирование контура и воздействие на критическую зону, нередко послеоперационно изменённую |
Таким образом, именно истмус-зависимость является ключевым классификационным и лечебно-диагностическим признаком типичного трепетания. Подтверждение двунаправленного блока проведения через кавотрикуспидальный истмус после радиочастотной аблации считается объективным критерием успешного устранения типичного контура. При атипичном варианте стратегия вмешательства определяется результатами трёхмерного электроанатомического картирования. Различия в атриовентрикулярном проведении объясняют вариабельность частоты желудочкового ритма, но не отражают локализацию контура ре-ентри.