2) воздушной эмболии
3) миграции эмболов из артерий в вены
4) миграции эмболов из вен в артерии (+)
Парадоксальная эмболия — это попадание эмболического материала из венозной системы в артериальное русло с обходом нормального фильтра лёгких. Наиболее часто механизм реализуется через открытое овальное окно при транзиторном или постоянном сбросе крови справа налево; возможны также дефект межпредсердной перегородки, цианотические врождённые пороки с инверсией шунта и артериовенозные фистулы лёгких. Повышение давления в правых отделах сердца при пробе Вальсальвы, кашле, натуживании, острой тромбоэмболии лёгочной артерии или лёгочной гипертензии способствует прохождению тромба в левое предсердие и далее в большой круг кровообращения.
Клиническое значение определяется локализацией эмбола: возможны ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, острая ишемия конечности, инфаркт почки, селезёнки или кишечника. Подозрение особенно высоко при сочетании артериальной эмболии у пациента с тромбозом глубоких вен либо тромбоэмболией лёгочной артерии и отсутствии очевидного источника эмболов в левых отделах сердца или аорте. Термин парадоксальная отражает необычное направление перемещения — из венозного русла в артерии, а не обычную эмболию из артериального источника в дистальные артерии.
Диагностика основывается на подтверждении системной эмболии и выявлении право-левого шунта. Наиболее информативна контрастная эхокардиография с микропузырьками: появление контраста в левом предсердии в первые три сердечных цикла после его заполнения правых отделов указывает на внутрисердечный сброс; более позднее появление характерно для внутрилёгочного шунта. Чреспищеводная эхокардиография уточняет анатомию открытого овального окна, а ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и КТ-ангиография помогают выявить источник тромбоэмболии.
| Аспект | Характеристика |
|---|---|
| Источник эмбола | Чаще тромбоз глубоких вен таза или нижних конечностей; возможен тромб, сформировавшийся при тромбоэмболии лёгочной артерии. |
| Путь в артериальное русло | Прохождение через открытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки, реже — через праволевый шунт в лёгких. |
| Условие реализации | Транзиторное или постоянное повышение давления в правом предсердии и желудочке, вызывающее сброс крови справа налево. |
| Типичные проявления | Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая ишемия конечности или висцерального органа без убедительного артериального источника. |
| Признак внутрисердечного шунта | Микропузырьки при контрастной эхокардиографии появляются в левом предсердии в течение первых трёх сердечных циклов после заполнения правых камер. |
| Дифференциальная диагностика | Эмболия из тромба левых отделов сердца, атероэмболия аорты, фибрилляция предсердий, септическая эмболия и внутрилёгочный артериовенозный шунт. |
| Принцип лечения | Лечение венозного тромбоза или тромбоэмболии, системная реперфузионная или хирургическая тактика при острой ишемии; закрытие открытого овального окна рассматривается у отобранных пациентов после криптогенного инсульта. |
Само наличие открытого овального окна не доказывает парадоксальную эмболию, поскольку оно встречается у значительной части здоровых взрослых. Для установления причинной связи необходимо сопоставить данные нейровизуализации или ангиографии, наличие венозного тромбоза и результаты исследования шунта. При остром инсульте приоритет имеют стандартные протоколы реперфузионной терапии, если пациент соответствует критериям. Решение о длительности антикоагуляции и закрытии шунта принимается индивидуально с учётом риска рецидива, источника тромбоза и риска геморрагических осложнений.