2) >1,5
3) <1,5 (+)
4) 2-2,5
Митральный стеноз характеризуется сращением комиссур, утолщением и укорочением створок клапана, вследствие чего уменьшается площадь митрального отверстия. В норме она составляет приблизительно 4–6 см2. При её уменьшении возрастает градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, повышается давление в левом предсердии и формируется застой в малом круге кровообращения. Клиническими проявлениями становятся одышка, снижение толерантности к нагрузке, сердцебиение, фибрилляция предсердий и признаки легочной гипертензии.
Площадь митрального отверстия менее 1,5 см2 соответствует гемодинамически значимому митральному стенозу и является основным эхокардиографическим порогом для рассмотрения интервенционного или хирургического лечения. Площадь определяют преимущественно методом планиметрии при трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии; дополнительно оценивают средний трансмитральный градиент и давление в легочной артерии. Сам по себе градиент зависит от частоты сердечных сокращений и минутного объёма, поэтому его интерпретируют совместно с площадью отверстия и клиническими признаками.
У симптомных пациентов с клинически значимым стенозом при подходящей морфологии клапана предпочтительным методом может быть чрескожная баллонная митральная комиссуротомия. Открытая операция или протезирование выполняются, если эндоваскулярное вмешательство невозможно либо имеются неблагоприятная анатомия, значимая митральная регургитация, тромб в левом предсердии или сочетанная патология, требующая хирургической коррекции. Поэтому отмеченный порог <1,5 см2 отражает критерий значимого сужения, при котором необходимо активно решать вопрос о восстановлении кровотока через митральный клапан.
| Площадь митрального отверстия | Ориентировочная характеристика | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| 4–6 см2 | Нормальная площадь | Гемодинамически значимого препятствия кровотоку нет |
| >1,5–2,5 см2 | Лёгкий митральный стеноз | Обычно отсутствуют выраженные симптомы; требуется наблюдение и оценка причины стеноза |
| 1,0–1,5 см2 | Клинически значимый, обычно умеренный стеноз | Повышается давление в левом предсердии; при симптомах рассматривается вмешательство |
| <1,0 см2 | Тяжёлый митральный стеноз | Высокая вероятность легочной гипертензии, фибрилляции предсердий и декомпенсации |
| Средний трансмитральный градиент <5 мм рт. ст. | Чаще соответствует небольшой гемодинамической нагрузке | Оценка ограничена при тахикардии, анемии, беременности и высоком сердечном выбросе |
| Средний трансмитральный градиент >10 мм рт. ст. | Выраженная гемодинамическая обструкция | Усиливает показания к интервенционному лечению при наличии симптомов и подходящей анатомии |
Показания к вмешательству формируются не только по площади отверстия, но и с учётом симптомов, функционального класса, давления в легочной артерии и состояния клапанного аппарата. При бессимптомном течении вмешательство также может обсуждаться при выраженной легочной гипертензии или высоком риске осложнений. Перед баллонной комиссуротомией необходимо исключить тромб в левом предсердии и значимую митральную регургитацию. Таким образом, площадь менее 1,5 см2 является ключевым критерием клинически значимого митрального стеноза и основанием для оценки возможности оперативной коррекции.