2) диаметре локтевой артерии более 4 мм
3) замкнутости ладонной артериальной дуги (+)
4) диаметре лучевой артерии менее 3 мм
Перевязка лучевой артерии без восстановления ее проходимости допустима при сохраненной и замкнутой ладонной артериальной дуге, поскольку кровоснабжение кисти в этом случае может поддерживаться локтевой артерией через поверхностную и глубокую ладонные дуги. Непрерывность артериальных анастомозов обеспечивает поступление крови в лучевые и пальцевые артерии дистальнее места перевязки и снижает риск ишемии кисти.
Перед вмешательством необходимо подтвердить достаточность коллатерального кровотока: оценивают пульсацию и перфузию кисти, выполняют пробу Аллена или модифицированную пробу Аллена, а также ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием. Важны проходимость локтевой артерии, полноценность ладонной дуги и отсутствие признаков дистальной ишемии. Диаметр лучевой или локтевой артерии сам по себе не определяет возможность ее перевязки и не заменяет оценку коллатерального кровообращения.
| Ситуация | Состояние коллатерального кровотока | Тактика | Основной диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Замкнутая ладонная артериальная дуга и проходимая локтевая артерия | Кровоснабжение кисти после выключения лучевой артерии сохраняется за счет локтевой артерии и ладонных анастомозов | Перевязка или резекция пораженного сегмента без реконструкции возможна | Нормальная проба Аллена, сохраненный кровоток по данным дуплексного сканирования |
| Незамкнутая или неполная ладонная дуга | Коллатеральный переход крови между локтевой и лучевой системами недостаточен | Изолированная перевязка лучевой артерии нежелательна; требуется восстановление кровотока или иная органосохраняющая тактика | Замедленное восстановление окраски кисти при пробе Аллена, снижение дистального кровотока |
| Окклюзия, гипоплазия или выраженный стеноз локтевой артерии | Главный резервный источник кровоснабжения кисти отсутствует или ограничен | Перевязка лучевой артерии без реконструкции противопоказана либо возможна только после индивидуальной сосудистой оценки | Дуплекс-признаки нарушения магистрального кровотока и патологическая проба Аллена |
| Положительная проба Аллена с достаточным восстановлением перфузии после освобождения локтевой артерии | Локтевая артерия и ладонная дуга обеспечивают приемлемое коллатеральное кровоснабжение | Перевязка лучевой артерии обычно допустима при отсутствии других факторов риска | Быстрое восстановление цвета и капиллярного наполнения кисти |
| Отрицательная проба Аллена или сомнительный результат | Нельзя надежно подтвердить достаточность коллатералей | Необходима дополнительная визуализация; предпочтительна реконструкция при подтвержденном дефиците кровотока | Дуплексное исследование, КТ-ангиография или ангиография по показаниям |
| Аневризма лучевой артерии с угрозой разрыва, тромбозом или эмболизацией | Риск определяется не только размером аневризмы, но и состоянием дистального кровотока | Возможны иссечение и перевязка; при недостаточных коллатералях выполняют резекцию с сосудистой реконструкцией | Оценка аневризматического мешка, пристеночного тромбоза и перфузии кисти |
Таким образом, ключевым условием является не диаметр сосуда, а анатомическая и функциональная состоятельность коллатеральной сети кисти. Особенно важно исключить одновременное поражение локтевой артерии и ладонных дуг. При сомнительных результатах клинических проб решение принимают на основании ультразвукового или ангиографического исследования. При недостаточном коллатеральном кровотоке предпочтение отдают реконструктивной операции с восстановлением магистрального кровотока.