2) онемением, парастезиями и болью
3) параличом
4) субфасциальным отёком
Парез является характерным признаком ишемии конечности 2А степени по классификации И. И. Затевахина. Он означает частичное снижение силы и объёма активных движений при сохранении возможности пассивного движения в суставах. Такой неврологический дефицит возникает вследствие недостаточного кровоснабжения двигательных нервных волокон и мышц: нарушение энергетического обмена снижает проведение импульса и сократительную способность, но ещё не приводит к их необратимой гибели.
Боль, похолодание, бледность и парестезии могут сопровождать более ранние этапы ишемии, однако именно появление пареза свидетельствует о переходе к угрожающей, субкомпенсированной ишемии. При полном отсутствии активных движений, то есть параличе, процесс соответствует 2Б степени и требует ещё более неотложной реваскуляризации. Субфасциальный отёк и мышечная контрактура относятся к необратимой ишемии III степени и указывают на выраженное повреждение мышц и нервов.
Диагноз устанавливают прежде всего при последовательной оценке чувствительности, активных и пассивных движений, температуры и цвета кожи, капиллярного наполнения и пульсации артерий. Допплеровское исследование и дуплексное сканирование уточняют уровень и характер окклюзии, но при наличии неврологического дефицита обследование не должно задерживать восстановление кровотока. Тактика обычно предполагает экстренную эмболэктомию, тромбэктомию, эндоваскулярное вмешательство или шунтирование в зависимости от причины и анатомии поражения.
| Степень ишемии | Основные клинические признаки | Состояние тканей | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| I | Боль, похолодание, бледность, парестезии; активные движения и грубая чувствительность сохранены | Конечность жизнеспособна, повреждение обратимо | Необходимы срочная диагностика причины и предупреждение прогрессирования ишемии |
| IIА | Парез — частичное ограничение активных движений, обычно с начальными расстройствами чувствительности | Конечность угрожаема, но потенциально жизнеспособна | Требуется неотложная реваскуляризация до развития необратимых изменений |
| IIБ | Выраженный дефицит чувствительности и паралич либо значительное выпадение активных движений | Быстро нарастающая ишемия мышц и нервов | Экстренное восстановление кровотока, промедление повышает риск ампутации |
| IIIА | Субфасциальный отёк, глубокие расстройства чувствительности и движений | Признаки тяжёлого, практически необратимого поражения мышц | Оценивают возможность сохранения конечности, контролируют компартмент-синдром и реперфузионные осложнения |
| IIIБ | Тотальная мышечная контрактура, отсутствие активных и пассивных движений | Массивный некроз мышц и нервных стволов, конечность нежизнеспособна | Реваскуляризация не восстанавливает функцию; решается вопрос о хирургическом удалении нежизнеспособных тканей |
Проверка активных движений должна проводиться с обеих сторон и дополняться оценкой пассивных движений: сочетание пареза с сохранённой пассивной подвижностью поддерживает диагностику 2А степени. При острой ишемии особенно важна динамика симптомов, поскольку переход от пареза к параличу может произойти быстро. Восстановление магистрального кровотока выполняют после минимально необходимой диагностики, одновременно оценивая риск синдрома реперфузии и компартмент-синдрома.