2) 200 (+)
3) 25
4) 500
Дистанция безболевой ходьбы менее 200 м соответствует IIБ стадии хронической ишемии нижних конечностей по классификации Фонтена. Такая перемежающаяся хромота считается выраженной: боль, слабость или чувство тяжести в мышцах возникают при небольшой физической нагрузке, существенно ограничивая повседневную активность пациента. В классической хирургической тактике достижение этого порога служит показанием к рассмотрению реваскуляризации.
При окклюзии брюшной аорты резко снижается перфузионное давление в подвздошных артериях и артериях нижних конечностей. В покое коллатеральный кровоток еще может обеспечивать жизнеспособность тканей, однако при ходьбе потребность мышц в кислороде возрастает и возникает обратимая ишемия с накоплением лактата, аденозина и других метаболитов, раздражающих болевые рецепторы. Для аорто-подвздошного поражения особенно характерны боли в ягодицах и бедрах, ослабление или отсутствие пульса на бедренных артериях; сочетание этих признаков с эректильной дисфункцией известно как синдром Лериша.
Современное решение о вмешательстве принимают не только по числу пройденных метров. Учитывают степень ограничения качества жизни, данные лодыжечно-плечевого индекса, анатомию окклюзии по КТ-ангиографии или МР-ангиографии, операционный риск и результат консервативной терапии. Плановую эндоваскулярную либо открытую реконструкцию проводят прежде всего при сохраняющейся инвалидизирующей хромоте после коррекции факторов риска, медикаментозного лечения и тренировочной ходьбы; при боли в покое, язвах или гангрене необходимость восстановления кровотока становится более настоятельной.
| Стадия по Фонтену | Клиническая характеристика | Дистанция ходьбы | Общая лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| I | Клинические симптомы отсутствуют, но выявляются признаки артериального поражения | Не ограничена | Коррекция факторов риска, антиагрегантная и липидснижающая терапия по показаниям |
| IIА | Умеренная перемежающаяся хромота | Более 200 м | Приоритет имеют дозированная ходьба и оптимальная медикаментозная терапия |
| IIБ | Выраженная перемежающаяся хромота, ограничивающая бытовую и профессиональную активность | Менее 200 м | Рассматривается плановая реваскуляризация, особенно при неэффективности консервативных мер |
| III | Ишемическая боль в покое, часто усиливающаяся ночью и при подъеме конечности | Ходьба резко ограничена или невозможна | Необходима ускоренная оценка возможности восстановления магистрального кровотока |
| IVА | Незаживающая ишемическая язва или ограниченный некроз пальцев | Не является определяющим критерием | Реваскуляризация направлена на заживление дефекта и сохранение конечности |
| IVБ | Распространенная гангрена стопы или голени | Не оценивается | Реваскуляризация при возможности; при необратимом поражении решается вопрос об ампутации |
Подтверждение гемодинамической значимости поражения начинают с определения лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового дуплексного сканирования. Для выбора метода реконструкции уточняют протяженность и уровень окклюзии с помощью КТ-ангиографии, МР-ангиографии или катетерной ангиографии. При локальных и технически доступных поражениях чаще применяют эндоваскулярное стентирование, тогда как протяженная окклюзия аорты может потребовать аортобедренного шунтирования или другой открытой реконструкции. Таким образом, порог менее 200 м обозначает клинически значимую ишемию IIБ стадии, но окончательная тактика определяется совокупностью симптомов, анатомии поражения и эффективности предшествующего лечения.